| 1 - Nome do paciente |
2 - Idade anos |
| 3 - Endereço (rua, avenida,...) |
nº
Compl. (apto., casa,...) |
| 4
- Município de Residência |
5 - Bairro |
| 6 - Telefone p/contato (ddd) nº |
7 - Data
do início sintomas / / dia /mês /ano |
| 8-
Sintomas (descrever) |
9 - Exames (descrever) |
| 10
- Viagem nos últimos 10 dias
(local/país) |
11
- Data da viagem / / dia /mês /ano |
| 12
- Contato com caso de SRAS (nome, local, data) |
|
| 13 - Unidade de Atendimento
|
14 - Descrição
do Local de Atendimento |
| 15 - Notificante |
16 - Nome do Notificante /
Instituição |
| 17
- Telefone p/contato: (ddd) nº |
18
- E-mail |
|
|
|