NOTIFICAÇÃO DE
DOENÇA MENINGOCÓCICA
(internados nos hospitais da Grande São Paulo)

1 - Número SINAN
    
(somente para Rede Pública)
2 - Data da Notificação 
    
/ / dia /mes/ano
 3 - Data da Internação
    
/ / dia /mes /ano
4 - Óbito
    Não    Sim
5 - Data do Óbito 
    
/ / dia /mes /ano
6 - Quadro Clínico

    
meningite meningocócica

     meningoccemia

     meningite+meningoccemia
7 - Petéquias

  
Não    Sim
8 - Hospital      

DS      (somente para o município de São Paulo)

DIR     (somente para Rede Pública)

DADOS DO PACIENTE
9 - Nome do Paciente
   
10 - Idade  
11- Endereço (rua, avenida,...)             nº                Complemento (apto., casa,...)
         
12- Bairro
13- Distrito Administrativo (DA)
(somente para Rede Pública)

Distrito de Saúde
(somente para o município de São Paulo)

14- Município da Grande São Paulo

    

      DIR
       (somente para Rede Pública)
    

EXAMES COMPLEMENTARES
15 - Líquor 
Nº de Células

Neutrófilos %

Proteína mg/dl

        Glicose  mg/dl

Outros exames
16 - Inst. de Infect. Emílio Ribas

Bacterioscopia (BAC)



Outros (especificar)

Cultura
Sangue

Cultura
Líquor

Contra Imunoeletroforese
Sangue

Contra Imunoeletroforese
   Líquor

Látex de Líquor

17 - Inst. Adolpho Lutz

Bacterioscopia (BAC)


Outros (especificar)

Cultura
Sangue

Cultura
Líquor

Contra Imunoeletroforese
   Sangue

Contra Imunoeletroforese
   Líquor

Látex de Líquor

18 - Outros Hospitais

Bacterioscopia (BAC)


Outros (especificar)

Cultura Sangue
Cultura Líquor

Contra Imunoeletroforese Sangue

  Contra Imunoeletroforese Líquor

Látex de Líquor

Observações:

DADOS DO NOTIFICANTE
19 - Notificante
    
20 - Nome do Notificante 
    
Telefone p/contato: (ddd)

e-mail