MANUAL DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS
Poliovírus/Poliomielite

 

1. Descrição da doença - é uma doença aguda, causada por um vírus, de gravidade extremamente variável e, que pode ocorrer sob a forma de infecção inaparente ou apresentar manifestações clínicas, freqüentemente caracterizadas por febre, mal-estar, cefaléia, distúrbios gastrointestinais e rigidez de nuca, acompanhadas ou não de paralisias.

2. Agente etiológico - é um vírus composto de cadeia simples de RNA, sem envoltório, esférico, de 24-30 nm de diâmetro, do gênero Enterovírus, da família Picornaviridae. Ao gênero Enterovírus pertencem os grupos: Coxsakie (A com 24 sorotipos e B com 6 sorotipos), Echo (34 sorotipos) e Poliovírus (3 sorotipos).

Os três sorotipos do poliovírus, I, II e III, provocam paralisia, sendo que o tipo I é o isolado com maior freqüência nos casos com paralisia, seguido do tipo III. O sorotipo II apresenta maior imunogenicidade, seguido pelos sorotipos I e III. A imunidade é específica para cada sorotipo.

Possui alta infectividade, ou seja, a capacidade de se alojar e multiplicar no hospedeiro é de 100%; possui baixa patogenidade 0,1 a 2,0% dos infectados desenvolvem a forma paralítica (1:50 a 1:1000), ou seja, tem baixa capacidade de induzir doença.

A patogenidade varia de acordo com: 1) o tipo de poliovírus (o tipo I é o mais patogênico, tipo II é o menos); 2) com as propriedades intrínsecas das diferentes cepas; 3) com os fatores inerentes ao hospedeiro (mais alta em adolescentes e adultos).

A virulência do poliovírus depende da cepa e se correlaciona com o grau de duração da viremia. A letalidade da poliomielite varia entre 2 e 10%, mas pode ser bem mais elevada dependendo da forma clínica da doença. A poliomielite bulbar apresenta uma letalidade entre 20 e 60%, e a poliomielite espinhal com acometimento respiratório, entre 20 e 40%. Em imunodeficientes chega a 40%, com alta taxa de seqüela.

A resistência ao meio ambiente e a desinfetantes: O vírus resiste a variações de pH (3,8 a 8,5) e ao éter. É inativado pela fervura, pelos raios ultravioleta, pelo cloro (0,3 a 0,5 ppm) e na ausência de matéria orgânica. Conserva-se durante anos a – 70oC e durante semanas, na geladeira, a 4oC, principalmente em glicerina a 50%.

3. Modo de Transmissão - pode ser direta de pessoa a pessoa, através secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas, 1 a 2 semanas após a infecção; ou de forma indireta através de objetos, alimentos, água etc., contaminados com fezes de doentes ou portadores, 1 a 6 semanas após a infecção.

4. Período de Incubação - pode variar de 2 a 30 dias, em geral é de 7 dias.

5. Período de transmissibilidade - pode-se demonstrar a presença do poliovírus nas secreções faríngeas e nas fezes, respectivamente 36 e 72 horas após a infecção, tanto nos casos clínicos quanto nas formas assintomáticas. O vírus persiste na garganta durante uma semana aproximadamente e, nas fezes, por 3 a 6 semanas.

6. Suscetibilidade e resistência - a suscetibilidade à infecção é geral, mas somente cerca de 1% dos infectados desenvolve a forma paralítica. Ressalta-se que os adultos quando não imunes, ao sofrerem infecção pelo poliovírus, tem maior probabilidade de desenvolver quadros paralíticos do que as crianças. Crianças nascidas de mães imunes podem ser transitoriamente protegidas por transferência de anticorpos, durante as primeiras semanas de vida. A infecção natural pelo poliovírus selvagens produz imunidade duradoura ao tipo antigênico específico causador da infecção. A vacinação completa (três básicas e dois reforços) produz imunidade duradoura na grande maioria dos indivíduos.

7. Conduta médica e diagnóstico - A. na anamnese e exame devem ser observados os sinais e sintomas como febre, alterações gastrointestinais, rigidez de nuca, reflexos tendinosos que podem estar inicialmente hiperativos e, em seguida, rapidamente abolidos, com sensibilidade preservada; paresias ou paralisias assimétricas de instalação rápida, multifocal ou "salpicada", acometendo alguns grupos de músculos, com predileção pelos membros inferiores.

A doença é mais grave quando lesa os núcleos motores dos pares cranianos e outras zonas vitais da medula, relacionadas com a respiração e a circulação. A gravidade e a ocorrência de seqüelas depende da extensão da lesão do sistema nervoso, o que permite falar em graus de paralisias que vão desde aquela que não regride, passando por quadros intermediários, até a que pode regredir completamente. B. exames laboratoriais específicos - o diagnóstico laboratorial da poliomielite objetiva a confirmação do caso e também o conhecimento do tipo de poliovírus circulante. A erradicação da circulação do poliovírus selvagem nas Américas tornou imprescindível a confirmação laboratorial dos casos suspeitos. Exames complementares como quimiocitológico do líquor, detecção de anticorpos da classe IgM, eletroneuromiografia podem ajudar no diagnóstico, dependendo do estágio da doença. C. o diagnóstico diferencial deve ser feito a partir de elementos clínicos e exames subsidiários visto que a doença pode ser confundida com várias condições clínicas ou síndromes de instalação aguda e comprometimento de motoneuronônios. O principal diagnóstico diferencial da poliomielite é a Síndrome de Guillan-Barré (SBG) ou polirradiculoneurite. A neuropatia pós-diftérica é complicação tardia da infecção por C. difteriae e clinicamente semelhante à Síndrome de Guillan-Barré. Também a infecção por Campylobacter jejuni pode produzir um quadro de paralisia semelhante à Síndrome de Guillan-Barré. Há outras formas de comprometimento neurológico que devem ser diferenciadas, tais como as produzidas por infecção viral ou parasitária (S. mansoni), a paralisia de Bell, a síndrome de Hopkins, comprometimentos do plexo braquial ou crural (plexite), neuropatias periféricas por trauma ou compressão periférica dos nervos, quadros álgicos, etc.. D. o prognóstico é ruim quando há comprometimento bulbar, ocorrendo óbito na maioria dos casos.

8. Tratamento - não há tratamento específico mas, as medidas terapêuticas são importantes para redução das complicações e mortalidade. Cuidados gerais como repouso rigoroso nos primeiros dias, reduz a taxa de paralisias. Mudança de decúbito, tratamento sintomático da dor, da febre, da hipertensão arterial e de retenção urinária, uso de laxantes suaves e cuidados respiratórios são importantes para se evitar complicações. Cuidados ortopédicos e fisioterápicos devem ser instituídos oportunamente para evitar deformidades. A fisioterapia deve ser iniciada quando a dor ceder.

9. Distribuição e freqüência da doença - sua distribuição é universal, a transmissão é mais prevalente em áreas urbanas densamente povoadas, mas também ocorre em áreas rurais. Acomete quase que exclusivamente crianças menores de 5 anos de idade, sendo que a população afetada varia conforme situação epidemiológica em que se encontra o país. Na região das Américas (Norte – Central e Sul) não temos casos confirmados desde 1991. Atualmente a circulação dos poliovírus selvagem se restringem a três regiões no mundo: Sul da Ásia, África Central e Ocidental.

10. Conduta epidemiológica

1.       Vacinação - é a única arma de prevenção da doença e foi o instrumento que viabilizou a erradicação da poliomielite no continente americano. Existem dois tipos de vacina disponíveis, ambas de alta eficácia: a vacina antipólio inativada e a de vírus vivos atenuados. Diferem quanto a via de administração e aos mecanismos de imunidade. O esquema de vacinação de rotina, preconizado pelo Programa Estadual de Imunização do Estado de S. Paulo(P.E.I.), consta de 3 doses básicas, no segundo, quarto e sexto mês de vida, um reforço seis a doze meses após a terceira dose e outro aos cinco ou seis anos de idade. A vacina utilizada é a vacina oral de vírus vivo atenuado (OPV), contendo os três sorotipos. A vacinação de indivíduos imunodeprimidos deve ser feita com a vacina de vírus inativado (VIP). Complementando a vacinação de rotina, o Ministério da Saúde promove anualmente, desde 1980, dias nacionais de vacinação contra a poliomielite, vacinando as crianças menores de 5 anos, independente das doses anteriores, objetivando, além do aumento da cobertura, a disseminação do vírus vacinal na comunidade.

2.       notificação do caso - devem ser notificados, imediatamente, ao serviço de Vigilância Epidemiológica da região onde o paciente foi atendido ou à Central de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Estado da Saúde ( telefone 0800 55 54 66) todo casos de paralisia flácida aguda em menores de 15 anos e, em pessoa de qualquer idade, quando a suspeita diagnóstica for poliomielite.

3.       investigação epidemiológica - investigação cuidadosa junto aos familiares com o objetivo de levantar dados da história, sinais e sintomas iniciais, antecedentes de vacinação e evolução do caso. Fundamental também são as informações referentes a contato com casos semelhantes e a viagens realizadas nos últimos 30 dias antes da deficiência motora. Investigar, entre os comunicantes e na região, a ocorrência de casos que sugiram tratar-se de infecção pelo poliovírus.

4.       vigilância e acompanhamento - a possibilidade de reintrodução do poliovírus selvagem, devido à ocorrência de casos em países com grande fluxo migratório com o Brasil, requer estreita vigilância tanto de casos suspeitos quanto de viajantes que visitem ou venham destas áreas. A. em relação aos casos: No hospital, devem se tomar as precauções entéricas, na fase aguda da doença. Proceder à imunização do caso após a coleta de exames( lembrar que a imunidade é sorotipo específica). Deverá ser realizado exame neurológico na fase aguda da doença e 60 dias após e se nesta segunda avaliação persistir deficiência motora, nova revisão neurológica deverá ser feita aos 90 dias, para avaliação de sequelas. Para interromper a cadeia de transmissão da doença proceder à vacinação com VOP casa a casa (operação limpeza). B. em relação a viajantes: indivíduos que provenientes de áreas onde estejam ocorrendo casos de poliomielite devem ser vacinados indiscriminadamente com a OPV e coletar amostra de fezes para isolamento viral. Para aqueles que se desloquem para essas áreas a vacinação deve ser seletiva, iniciando-se o esquema de vacinação para os não vacinados ou completando-o para os que não estejam com o esquema completo. Em pacientes imunodeprimidos deve-se usar a VIP.

5.       preenchimento de ficha - deverá ser preenchida, conforme preconiza o programa de Poliomielite.

 

11. Conduta sanitária e educativa - educação à saúde, orientar quanto ao uso adequado da água e alimentos.

12. Diagnóstico laboratorial - o isolamento e identificação do agente etiológico deve ser feito nas fezes, o mais precocemente possível, preferencialmente nos primeiros 14 dias do início da deficiência motora, na fase aguda da doença, coletando-se uma amostra de fezes para pesquisa de poliovirus. Caso o paciente não evacue em 24 horas, proceder à coleta através de swab retal. As fezes devem ser conservadas entre +2º e +8ºC, até três dias, e após, em freezer à –20º ou –70ºC. O isolamento do vírus também pode ser feito do sangue, orofaringe e líquor, embora a possibilidade de isolamento seja menor, devido à circulação do vírus ser transitória.

Em caso de óbito, deve-se coletar partes do cérebro, medula e intestino para tentar isolar o vírus. Esses materiais devem ser transportados em solução salina tamponada, em condições de transporte idênticas às das fezes.

O diagnóstico sorológico pode ser feito coletando-se duas amostras de sangue, uma na fase aguda e outra na de convalescência; a elevação de 4 vezes ou mais do título de anticorpos neutralizantes ou fixadores de complemento demonstra a soroconversão.

O líquor também contribui para o diagnóstico diferencial na poliomielite paralítica. No entanto,

pode ser normal no início da doença.

O anatomopatológico em material de necropsia, pode permitir a identificação de alterações anatomopatológicas sugestivas de Poliomielite.

 

13. Bibliografia consultada e para saber mais sobre a doença:

1.       Fields, B. N.. Virology. Volume 1, 2ª Edição, 1990.

2.       Diament, A & Kok, F. Poliomielite. In: Veronesi, R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. Ed. Atheneu, Vol. 1, São Paulo, 1996, p. 469-475.

3.       OPAS/OMS. El control de las Enfermedades Transmisibles en el hombre. Editor Benenson, A. S., 15º Edição, Washington D. C., E. U. A. 1992.

4.       Centro de Informação de Saúde. Poliomielite 1980. In: - Relatórios do sistema de Vigilância Epidemiológica. Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo, 1982.

5.       Tacahashi, A.A. e cof. Programa de Manutenção da Erradicação da Transmissão Autóctone dos Poliovírus Naturais (selvagens). Centro de Vigilância Epidemiológica "Professor Alexandre Vranjac" - Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo, 1985.

6.       Vogt RL. Laboratory reporting and disease surveillance. Journal of Public Health Management Practice 1996;2(4):28-30.

7.       CDC. Use of race and ethnicity in public health surveillance: summary of the CDC/ATSDR work-shop. MMWR 1993;42(no. RR-10).

8.       Williams DR. Race and health: basic questions, emerging directions. Ann Epidemiol 1997;7:322-33.

9.       Executive Office of the President, Office of Management and Budget. Revisions to the standards for the classification of federal data on race and ethnicity. Federal Register 1997;62:58782-90.

10.   Laurence M. Tierney, Jr., Stephen J. Mc Phee, Maxine A. Papadakis, Current Medical Diagnosis & Treatment, Appleton & Lange, USA, 1996, p. 1171.

 

Equipe Técnica

Maria Bernadete de Paula Eduardo
CVE/SES-SP (Coordenação e Redação geral)

Joceley Casemiro Campos
CVE/SES-SP

Maria Lúcia Rocha de Mello
CVE/SES-SP

Célia Elisa Guarnieri
IIER/SES-SP