(Documento que embasou o tema central do III Simpósio Internacional de Vigilância das Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar, Centro de Convenções Rebouças, São Paulo, SP, 21 de Novembro de 2005)

 

 

PRINCIPAIS DOENÇAS EMERGENTES E REEMERGENTES – ATUALIZAÇÃO E PERSPECTIVAS

Maria Bernadete de Paula Eduardo1, Eliana Suzuki2, Geraldine Madalosso2, Maria Lúcia Vieira S. César2, Maria Carla da Silva3

1Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar; 2Curso EPI SUS/SP; 3Assessora PFA/MS

 

São conhecidos mais de 250 agentes patogênicos ou contaminantes que veiculados por alimentos e água podem causar doenças.

As bactérias constituem um grande grupo de microorganismos causadores de doenças: algumas antigas, mas persistentes, produtoras de toxinas, relacionados a práticas inadequadas de manipulação e processamento de alimentos como o Bacillus cereus, o Clostridium botulinum e Staphylococcus aureus.  Emergentes como o Campylobacter jejuni, a E. coli O157:H7 e a Salmonella Enteritidis estão associadas ao consumo de produtos de origem animal, e principalmente ao hábito de ingestão de alimento cru ou mal cozido. O Vibrio cholerae, a Salmonella typhi e a Shigella, relacionadas principalmente às precárias condições de higiene, vida e ambiente, são doenças antigas que exigem vigilância contínua, pois podem recrudescer mediante o arrefecimento de suas medidas de controle. A Listeria monocytogenes, relacionada principalmente a produtos lácteos desafia processos industriais e temperaturas, e o Vibrio vulnificus habitante dos frutos do mar, compõem um conjunto de patógenos emergentes, porém, ainda pouco diagnosticados entre nós.

Entre os vírus, a antiga hepatite A, exige medidas mais avançadas para seu controle e a vacina deverá ser a perspectiva de controle, especialmente em áreas críticas e grupos de risco. A poliomielite encontra-se erradicada; para impedir sua reintrodução é necessária uma vigilância permanente das paralisias flácidas. Contudo, ainda restam seqüelas deixadas pela doença às gerações anteriores que não tiveram acesso à vacina, e hoje, ações e programas deverão ser implementados para atender os casos da Síndrome Pós-Pólio. O rotavírus, principal causador de diarréia no grupo de menores de 5 anos, finalmente terá uma medida eficaz de controle, a partir da introdução da vacina no calendário de vacinação em nível estadual e nacional. O vírus norwalk e outros norovirus, emergentes relacionados não somente à transmissão hídrica, mas à manipulação sem higiene de alimentos, podem causar surtos de grandes proporções.

Entre os parasitas, destacam-se o Cryptosporidium, a Cyclospora e a Giardia lamblia, transmitidos por água e diversos alimentos, e o Toxoplasma gondii, cada vez mais sendo associado à transmissão pela carne. Peixes consumidos crus podem transmitir ao homem o Diphyllobothrium,  o Anisakis e o Gnatostoma, entre outras parasitoses.

Entre as mais graves, e transmitida por uma proteína, um príon, emerge a variante da Doença de Creutzfeldt-Jakob, transmitida por carne bovina contaminada, de gado com a Encefalite Espongiforme Bovina (“doença da vaca louca”), registrada principalmente no Reino Unido.

A seguir, destacam-se os patógenos de importância atual relacionados à transmissão hídrica e alimentar:

 

Bacillus cereus: A intoxicação alimentar por B. cereus causa principalmente diarréia e vômito, podendo causar outras manifestações clínicas como as infecções sistêmicas e piogênicas graves, gangrena, meningite séptica, celulite, abcessos pulmonares e endocardite. De ocorrência mundial, é frequentemente encontrado no solo e meio ambiente e, em baixos níveis, nos alimentos crus, secos ou processados. A transmissão ocorre por ingestão de alimentos mantidos em temperatura ambiente por longo tempo, depois de cozidos, o que permite a multiplicação dos organismos e o desenvolvimento de toxinas altamente termo-estáveis. Uma variedade de erros na manipulação de alimentos tem sido apontada como causa de surtos. O tratamento é sintomático com reposição hidro-eletrolítica nos casos mais graves.

 

Clostridium botulinum/Botulismo: O botulismo, doença de início súbito, caracteriza-se por flacidez muscular, causada por uma potente neurotoxina produzida pela bactéria C. botulinum, sendo sua principal via de transmissão, a alimentar, relacionada com o consumo de conservas inadequadamente preparadas. Também são conhecidas outras formas de transmissão como por ferimentos ou por ingestão de esporos com formação da toxina na flora intestinal (botulismo infantil, que pode ocorrer em crianças menores de um ano, sendo o mel apontado como um dos alimentos responsáveis). Apesar de sua baixa incidência, pode ser fatal, se não tratada adequada e precocemente. Afeta os nervos cranianos, provocando paralisia flácida descendente e simétrica, iniciando-se com flacidez de pálpebras, visão turva e dupla, dificuldade de engolir, flacidez muscular de membros superiores e inferiores, dificuldades respiratórias e cardiovasculares, podendo levar o paciente a óbito por parada cárdio-respiratória. Casos suspeitos de botulismo no estado de São Paulo devem ser notificados imediatamente ao Centro de Referência do Botulismo (CR BOT), operado pela Central CVE (08000 555 466) que subsidia tecnicamente os serviços médicos no diagnóstico e disponibiliza o soro anti-botulínico. Desde sua criação em 1999 até o presente, foram notificados 88 casos suspeitos, incluindo-se notificações de outros Estados, em média 13 notificações/ano, com 22 casos confirmados e 66 descartados. Entre os casos confirmados 11 (50%) apresentaram toxina do tipo A, dois com toxinas tipo A e tipo B, quatro sem informação do tipo de toxina e cinco confirmados por critério clínico-epidemiológico. Em relação aos alimentos, quatro casos foram causados pela ingestão de conserva de carne de porco, três por conservas vegetais (palmito), dois por patês de fígado, um por embutidos e um por alimentos provenientes do lixo. Um por ferimento. Nos demais casos não foi possível implicar o alimento.

 

Staphylococcus aureus: Algumas cepas desta bactéria produzem uma toxina protéica altamente termo-estável que causa a doença, geralmente de início abrupto com náusea, vômito e cólicas, prostração, pressão baixa e temperatura subnormal. A recuperação ocorre em torno de dois dias com a reposição hidroeletrolítica se necessário e hospitalização nos casos mais graves. Os seres humanos, na maioria das vezes, são os reservatórios e a transmissão ocorre devido a ferimentos nas mãos, lesões purulentas ou secreções que contaminam os alimentos durante sua manipulação e conservação. Cerca de 25% das pessoas são portadores nasais. Úberes infectados de vaca, pássaros e cachorros também podem transmitir a bactéria.

 

Campylobacter jejuni: Bacilo relativamente frágil e sensível no meio ambiente é encontrado no gado, frangos, pássaros e moscas. Seus principais sintomas são diarréia, que pode ser líquida ou com muco e sangue (geralmente oculto) e leucócitos fecais; além de febre, dor abdominal, náusea, dor de cabeça e dores musculares. A maior parte das infecções é auto-limitada não necessitando tratamento com antibióticos. Complicações são relativamente raras, embora essas infecções possam estar relacionadas à artrite reativa, síndrome hemolítico-urêmica (SHU), septicemia e infecções em outros órgãos. Pode causar a Síndrome de Guillain-Barré, quadro importante para diagnóstico diferencial de botulismo. Transmitida através de alimentos contaminados, especialmente frangos crus ou mal cozidos, leite cru e água não clorada e por contato com animais infectados. No Brasil é subdiagnosticada e subnotificada.

 

Escherichia coli: A Escherichia coli é um bactéria componente da flora normal do intestino humano e de animais saudáveis. Mas existem E. coli patogênicas que causam gastroenterites, diarréia, vômito, cólica abdominal, febre entre outros sintomas. Entre elas, destacam-se a E. coli enterohemorrágica (EHEC. No grupo das (EHEC) a E. coli O157:H7 é o sorotipo mais estudado por causar um quadro agudo de colite hemorrágica. Os sintomas são cólicas abdominais intensas e diarréia, inicialmente líquida, mas que se torna hemorrágica na maioria dos pacientes. Ocasionalmente ocorrem vômitos e a febre é baixa ou ausente. A doença é auto-limitada, com duração de 5 a 10 dias. Em crianças menores de 5 anos e idosos, podem surgir complicações como a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU), com insuficiência renal, deterioração neurológica e a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT). Outras seqüelas são pressão alta, crise convulsiva, cegueira, paralisia, e os efeitos decorrentes da remoção de parte do intestino do paciente, intussuscepção e morte. A PTT em idosos pode ter uma taxa de mortalidade superior a 50%. A transmissão ocorre através de alimentos de origem bovina ou outros alimentos ou água contaminados.

 

Salmonella Enteritidis: É um enteropatógeno bacteriano do gênero Salmonella, pertencente à família Enterobacteriaceae e sorotipo Enteritidis. Existem atualmente 2324 sorotipos de Salmonella dos quais 1367 pertencem à subespécie enterica. Os sintomas são: febre, cólicas abdominais e diarréia com duração média de 4 a 7 dias e geralmente auto-limitada. Em pacientes idosos, crianças, gestantes e pessoas imunodeprimidas, a doença pode ser mais grave, causando artrite, cistite, meningite, endocardite, pericardite, pneumonia e septicemia, podendo chegar a óbito. É altamente resistente a importantes antibióticos. Freqüentemente encontrada no trato intestinal de animais, domésticos e selvagens, é muito comum em frangos e ovos. No caso dos ovos, a contaminação pode ocorrer tanto pela casca infectada quanto pelo ovo intacto, através da transmissão intraovariana. A SE, dentre as bactérias, é a que mais freqüentemente causa surtos, devido à ingestão principalmente de pratos à base de ovos crus ou mal cozidos.

 

Vibrio cholerae/Cólera: Doença infecciosa, aguda e transmissível, caracterizada, em sua forma mais evidente, por diarréia aquosa e súbita. O agente etiológico é o Vibrio cholerae, bactéria que pode sobreviver no meio ambiente, em rios de alta salinidade ou nas águas litorais. É transmitida principalmente pela contaminação fecal da água ou alimentos, sendo os mariscos crus ou mal cozidos fonte de contaminação da cólera. Aproximadamente uma em cada 20 pessoas infectadas pode ter a doença grave, caracterizada por diarréia aquosa abundante, vômitos e cãibras nas pernas, com perda rápida dos líquidos do corpo, desidratação grave, prostração e morte, na ausência de tratamento adequado, com a restituição imediata de líquidos e sais minerais perdidos. Permaneceu em níveis epidêmicos e/ou endêmicos em vários estados do Nordeste até o ano de 2001 e é endêmica e/ou epidêmica em países do subcontinente Indiano e da África subsaariana. No estado de São Paulo, o último caso (importado) foi registrado em 1999.

 

Salmonella typhi/Febre Tifóide: A FT é uma doença bacteriana aguda, causada pela S. typhi, de gravidade variável que se caracteriza por febre, mal-estar, cefaléia, náusea, vômito e dor abdominal, podendo ser acompanhada de erupção cutânea. O período de incubação varia geralmente de 1 a 3 semanas. A via de transmissão é fecal oral, na maioria das vezes, através de água não tratada ou de alimentos contaminados por portadores, durante o processo de preparação e manipulação. Persiste de forma endêmica, em algumas regiões do Norte e Nordeste do Brasil. No estado de São Paulo, o coeficiente de incidência caiu vertiginosamente a partir da segunda metade da década de 70, quando atingia níveis em torno de 3 a 4 casos por 100.000 habitantes. Na última década este índice tem se mantido sempre abaixo de 0,1. O ESP não apresentava óbitos pela doença desde o ano de 1996, óbito ocorrido no município de Agudos. No entanto, no ano de 2004 foi registrado um óbito no município de Guarujá e em 2005, mais um óbito no município de Carapicuíba.

 

Shigella: Doença bacteriana aguda, de transmissão fecal-oral, conhecida como disenteria bacilar, caracteriza-se por dor abdominal, cólicas, diarréia com sangue, pus ou muco; febre, vômitos e tenesmo. Infecção geralmente auto-limitada, dura de 4 a 7 dias. As infecções graves estão associadas a ulcerações da mucosa, com sangramento retal e dramática desidratação, principalmente em crianças e idosos desnutridos e em pacientes com AIDS. Algumas cepas são responsáveis por uma taxa de letalidade de 10 a 15% e produzem uma enterotoxina tipo Shiga (semelhante à verotoxina da E. coli O157:H7), podendo causar a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), a Doença de Reiter e artrite reativa. Ocorre em locais com precárias condições de higiene e problemas de saneamento básico. No estado de São Paulo, 2 a 5% dos surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos/Água notificados ao CVE são por Shigella envolvendo em média, 300 pessoas por ano. Portadores do patógeno podem transmitir a infecção devido às mãos mal lavadas, unhas sujas de matéria fecal após defecação, contaminando alimentos e objetos que podem favorecer a disseminação da infecção. Alimentos expostos e não refrigerados constituem um meio para sua sobrevivência e multiplicação. Ambientes fechados como creches, hospitais e similares são propícios para a disseminação da doença.

 

Listeria monocytogenes/ Listeriose: Causa sintomas como náusea, vômitos, diarréia, podendo evoluir para septicemia, meningite, encefalite, infecção cervical ou intra-uterina em gestantes, as quais podem provocar aborto (no segundo ou terceiro trimestre) ou nascimento prematuro. Outros danos podem ocorrer como endocardite, lesões granulomatosas no fígado e outros órgãos, abscessos internos ou externos, e lesão cutânea papular ou pustular.  Essas desordens comumente são precedidas por sintomas semelhantes ao da gripe com febre persistente. A taxa de letalidade em recém-nascidos é de 30%; em adultos (sem gravidez) é de 35%; em torno de 11% para < 40 anos e 63% para > 60 anos. Quando ocorre septicemia, a taxa de letalidade é de 50% e com meningite pode chegar a 70%.  O principal reservatório do organismo é o solo, lodo, forragem e água. É resistente aos efeitos do congelamento, secagem e calor, ainda que seja uma bactéria não formadora de esporos. Queijos em processo de maturação, sorvetes, água, vegetais crus, patês de carnes, molhos de carne crua fermentada, aves crus ou cozidos, peixes (inclusive defumados) e frutos do mar podem constituir meio para o seu crescimento e são freqüentemente a causa de surtos.  No Brasil é subdiagnosticada e subnotificada. Infecções assintomáticas provavelmente ocorram em todas as idades, embora, sejam de importância, apenas na gravidez.

 

Vibrio vulnificus: Patógeno oportunista, encontrado em ambientes marinhos associado a várias espécies marinhas como plânctons, frutos do mar e peixes com barbatanas. Causa infecções em feridas, gastroenterites ou a síndrome conhecida como "septicemia primária". Infecções mais graves geralmente ocorrem em pessoas com comprometimento hepático, alcoolismo crônico ou hemocromatose e em imunodeprimidos (cerca de 50% dos casos podem ir a óbito). Trombocitopenia é comum e muitas vezes há evidências de coagulação intravascular disseminada. Lesões na pele ou lacerações podem ser contaminadas com o organismo através da água do mar. Mais de 70% das pessoas infectadas podem apresentar lesões de pele tipo bulbar. A dose infectiva é desconhecida. Presume-se que menos de 100 organismos possam provocar septicemia em pessoas com doenças nas condições anteriormente descritas. Transmitida pela ingestão de produtos do mar crus ou mal cozidos ou contaminação de feridas com o microrganismo. Não há dados sobre a freqüência do patógeno no Brasil.

 

Hepatite A: Inicia-se, de forma abrupta, de 15 a 50 dias, em média 28 a 30 dias, após o contato com o vírus. Caracteriza-se por febre, mal estar, anorexia, náusea, desconforto abdominal e icterícia. Pode ser assintomática ou leve, com duração de 1 a 2 semanas, ou mais grave, durando meses (situação rara). A severidade, em geral, está relacionada à idade. A taxa de letalidade é baixa. A transmissão é via fecal-oral, por contato pessoa-a-pessoa, água não tratada e alimentos contaminados por manipuladores. Vários tipos de alimentos podem ser incriminados, inclusive, os cozidos, se contaminados pelo preparador após o cozimento. Alimentos crus, como frutas, verduras e mariscos podem transmitir a doença, se foram cultivados com água contaminada. Com a melhoria de medidas sanitárias em muitas partes do mundo observa-se que os adultos jovens tornam-se suscetíveis e os surtos estão aumentando, principalmente em creches, e seus contatos domiciliares. Em cerca de 25% dos surtos não se consegue identificar a fonte de infecção. Entre os anos de 1998 até o presente 2005, foram notificados no ESP, 236 surtos envolvendo 3.122 doentes. A vacina é uma importante perspectiva para o controle em áreas críticas.

 

Poliomielite: Doença viral aguda; manifesta-se por infecções inaparentes ou quadro febril inespecífico, meningite asséptica, formas paralíticas e morte. As formas paralíticas representam 1 a 1,6% dos casos e possuem características típicas: paralisia flácida de início súbito, em geral nos membros inferiores, de forma assimétrica; diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada; sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido e persistência de alguma paralisia residual após 60 dias do início da doença. A transmissão pode ser de pessoa-a-pessoa, através de secreções nasofaríngeas, ou de objetos, alimentos, água etc., contaminados com fezes de doentes ou portadores. O período de incubação varia de 2 a 30 dias (em geral, 7 dias). Demonstra-se a presença do poliovírus nas secreções faríngeas e nas fezes, respectivamente 36 e 72 horas após a infecção, tanto nos casos clínicos quanto nas formas assintomáticas. O vírus persiste na garganta cerca de uma semana e, nas fezes, por 3 a 6 semanas. A “paralisia infantil” foi uma doença de alta incidência no país, deixando centenas de deficientes físicos. Em 1989, registrou-se o último caso, após um período de realização de grandes campanhas vacinais e vigilância epidemiológica, desenvolvidas desde 1980, quando, em 1994, o país recebeu o “Certificado de Erradicação da Transmissão Autóctone do Poliovírus Selvagem nas Américas”. A partir de então, o país assumiu o compromisso de manter altas coberturas vacinais e uma vigilância epidemiológica ativa de todo quadro de paralisia flácida aguda (PFA), possibilitando, assim, a identificação imediata da reintrodução do poliovírus, e a adoção de medidas de controle para impedir sua disseminação. Entretanto, o poliovírus continua circulando na Ásia e África, o que impõe a manutenção de uma vigilância ativa para impedir sua reintrodução nas áreas erradicadas, como o que ocorreu em 2003 e 2004, devido à epidemia africana: além de se espalhar no país com casos devido à baixa cobertura vacinal, o vírus reinfectou outros países que estavam sem casos de pólio desde 1995. Até o momento, 16 países apresentaram casos derivados da importação do vírus, destes, seis tiveram a transmissão restabelecida: Sudão, Mali, Burkina Faso, Chad, República Africana Central e Costa do Marfim. Em 2004, 1265 casos de poliomielite foram confirmados no mundo, em comparação com os 784 de 2003, quando o número de países endêmicos eram seis (Nigéria, Niger, Egito, Paquistão, Afeganistão e Índia), com os 125 países em 1988 e um número de casos de 350.000. Atualmente, o mundo registra 1163 casos confirmados, um importante risco de disseminação do poliovírus frente à vulnerabilidade promovida pela intensa mobilização das populações.

 

Síndrome Pós-Pólio: A SPP é uma desordem do sistema nervoso que se manifesta em indivíduos que tiveram poliomielite, após cerca de 15 anos ou mais, com um novo quadro sintomatológico: fraqueza muscular e progressiva, fadiga, dores musculares e nas articulações, resultando numa diminuição da capacidade funcional e/ou no surgimento de novas incapacidades. Alguns pacientes desenvolvem, ainda, dificuldade de deglutição e respiração. A incidência e prevalência da SPP é desconhecida. Estima-se a existência de 12 milhões de pessoas em todo o mundo (OMS) com algum grau de limitação física causada pela poliomielite. Dados preliminares dos Estados Unidos apontam para a existência de cerca de 1 milhão de sobreviventes naquele país, dos quais cerca de 433.000 sofreram paralisias que resultaram em diferentes graus de limitações motoras. Há várias hipóteses para a causa da SPP, porém a mais aceita é a de que a SPP não é causada por uma nova atividade do poliovírus, mas sim pelo uso excessivo dos neurônios motores ao longo dos anos. O vírus pode danificar até 95% dos neurônios motores do corno anterior da medula, matando pelo menos 50% deles. Com a morte destes neurônios os músculos de sua área de atuação ficam sem inervação, provocando paralisia e atrofia. Embora danificados, os neurônios remanescentes compensam o dano enviando ramificações para ativar esses músculos órfãos. Com isso a função neuromuscular é recuperada, parcial ou totalmente, dependendo do número de neurônios envolvidos na “adoção”. Um único neurônio pode lançar derivações para conectar 5 a 10 vezes mais neurônios do que fazia originalmente. Assim, um neurônio inerva um número muito maior de fibras neuromusculares do que ele normalmente faria, restabelecendo a função motora; porém, sobrecarregado, após muitos anos de estabilidade funcional, começa a se degenerar surgindo o novo quadro sintomatológico. O diagnóstico clínico da SPP é feito por exclusão; entretanto, existem critérios que fundamentam o diagnóstico: 1) confirmação de poliomielite paralítica com evidência de perda de neurônio motor, através de história de doença paralítica aguda, sinais residuais de atrofia e fraqueza muscular ao exame neurológico e sinais de desenervação na eletroneuromiografia; 2) período de recuperação funcional, parcial ou completa, seguido por um intervalo (15 anos ou mais, em média 40 anos) de função neurológica estável; 3) início de novas complicações neurológicas: uma nova e persistente atrofia e fraqueza muscular; 4) Os sintomas persistem por mais de um ano; 5) exclusão de outras condições que poderiam causar os novos sinais e sintomas. Programas e estudos estão em desenvolvimento para identificar os casos de SPP no ESP e estabelecer medidas de apoio e acompanhamento.

 

Rotavírus: É um RNA vírus da família dos Reoviridae, do gênero Rotavírus, classificado sorologicamente em grupos, subgrupos e sorotipos. Até o momento 7 grupos foram identificados: A, B, C, D, E, F e G, ocorrendo em diversas espécies animais, sendo que os grupos A, B, e C são associados a doença no homem. A infecção pelo rotavírus varia de um quadro leve, com diarréia aquosa e duração limitada à quadros graves com desidratação, febre e vômitos, podendo evoluir a óbito. Praticamente todas as crianças se infectam nos primeiros 5 anos de vida, mesmo nos países em desenvolvimento, mas os casos graves ocorrem principalmente na faixa etária de 3 a 35 meses. Estima-se que essa doença no ESP seja responsável por cerca de 10% a 20% de todos os episódios diarréicos em crianças menores de 5 anos. È causa freqüente de hospitalização, atendimentos de emergência e consultas médicas, sendo responsável por consideráveis gastos médicos. Via de transmissão fecal-oral, por contato pessoa-a-pessoa, por fômites, pela água e alimentos contaminados, os rotavírus são isolados em alta concentração em fezes de crianças infectadas. A diarréia é caracteristicamente aquosa, com aspecto gorduroso e explosiva, durando de 4 a 8 dias. Em geral a doença é auto limitada, com tendência a evoluir espontaneamente para a cura, o fundamental do tratamento é prevenir a desidratação e distúrbios hidreletrolíticos. Em 2006, a vacina contra rotavírus será incorporada no Calendário Nacional de Vacinação Infantil.

 

Norwalk virus/Norovirus: O vírus Norwalk, espécie do gênero Norovírus e da família Caliciviridae, é o protótipo de uma família de pequenas estruturas virais (SRSVs) classificadas como calicivirus. A família consiste de vários grupos de vírus distintos sorologicamente que foram nomeados pelos lugares onde os surtos aconteceram. Causa gastroenterite auto-limitada, caracterizada por náusea, vômito, diarréia e dor abdominal. Cefaléia e febre baixa podem ocorrer. A dose infectante é desconhecida, mas presume-se ser baixa. Doença moderada e breve, normalmente se desenvolve 24-48 horas após ingestão de alimento ou água contaminada e dura de 24-60 horas. A transmissão provável é via fecal-oral, embora a transmissão por ar e contato com fômites parece explicar a rápida disseminação em hospitais e outras comunidades fechadas. Surtos recentes apontam para a importância dos frutos do mar e água, com transmissão secundária para os membros da família. O ser humano é o único reservatório conhecido. Na maioria das vezes, ocorre em surtos, de importantes proporções, afetando grupos de todas as idades. Em países em desenvolvimento a porcentagem de indivíduos que desenvolveram imunidade nas idades jovens é alta.

 

Cryptosporidium/Criptosporidiose: Protozoário coccídeo, parasita intracelular intestinal que infecta diversas espécies animais, porém somente o Cryptosporidium parvum/Cryptosporidium hominis são conhecidos por infectar seres humanos. Pode ser veiculado pela água, podendo ser encontrado no solo, em alimentos e superfícies contaminadas por fezes. A forma infectante é o oocisto, contendo esporocistos altamente resistentes a desinfetantes, porém susceptíveis à dessecação e radiação ultravioleta. Causa diarréia liquida, acompanhada de cólicas abdominais, anorexia, vômito, desidratação, náusea e febre. Inicia-se de 2 a 10 dias após infecção, persistindo de 1 a 2 semanas, agravando-se em pacientes imunodeprimidos. Algumas infecções podem ser assintomáticas, o que favorece a sua persistência principalmente em creches. Pode acometer o trato respiratório, apresentando tosse e febre, acompanhada de severa diarréia líquida. A transmissão é fecal-oral, pessoa-a-pessoa, animal-pessoa e por água e alimentos.  No Brasil, não há dados sistematizados sobre a doença, a não ser determinados estudos sobre a prevalência em populações específicas. No estado de São Paulo, pela melhoria de notificação de surtos de doenças transmitidas por alimentos e água, surtos de Cryptosporidium têm sido notificados, ocorrendo principalmente em creches com crianças menores de 5 anos.

 

Cyclospora/Ciclosporíase: Doença diarréica, causada pelo coccídeo Cyclospora cayetanensis, caracteriza-se por diarréia líquida explosiva, náusea, anorexia, perda de peso, cólicas abdominais, flatulência, dores musculares, fadiga e às vezes vômitos. Algumas infecções são assintomáticas. O período de incubação é cerca de uma semana após a ingestão de água ou alimento contaminado por fezes infectadas. Os surtos de Cyclospora têm sido relacionados a frutas rasteiras, manjericão e água. As ciclosporíases são relatadas em todo o mundo. Não havia no Brasil nenhum registro desses surtos, até a ocorrência de um surto no município de General Salgado, SP, notificado ao Centro de Vigilância Epidemiológica, nos meses de setembro a novembro de 2000 (mais de 350 casos de diarréia). A Cyclospora cayetanensis foi identificada em amostras de fezes de pacientes e no sistema de abastecimento de água da cidade.

 

Giardia lamblia/Giardíase: È um protozoário, também chamado de Giárdia intestinalis, causador de doença diarréica. Os indivíduos com o parasita podem apresentar quadro de diarréia crônica, esteatorréia, cólicas abdominais, sensação de distensão, perda de peso e desidratação. Pode haver má absorção de gordura e de vitaminas lipossolúveis. Algumas infecções são assintomáticas. A infecção ocorre pela ingestão de cistos em água ou alimentos contaminados ou pessoa-a-pessoa através do mecanismo mão-boca. Acredita-se que os indivíduos assintomáticos sejam mais importantes na transmissão da doença. O período de incubação varia de 5 a 25 dias, com uma média de 7 a 10 dias. Concentrações de cloro utilizadas para o tratamento da água não matam os cistos da Giardia, especialmente se a água for fria; água não filtrada proveniente de córregos e rios expostos à contaminação por fezes dos seres humanos e dos animais constitui uma fonte de infecção comum. As giardíases possuem distribuição mundial, sendo que a prevalência é maior em áreas com saneamento básico deficiente e em instituições com crianças que não possuem ainda controle de seus esfíncteres. Somente os surtos são de notificação obrigatória.

 

Toxoplasma gondii/Toxoplasmose: Infecção geralmente assintomática; nos quadros agudos apresenta-se como uma síndrome semelhante à mononucleose, com febre, linfoadenopatia, “rash” maculo-papular, linfocitose e dores musculares que persistem durante dias a semanas. A infecção congênita causa lesão cerebral, deformidades físicas e convulsões desde o nascimento. Pacientes imunodeprimidos são mais acometidos pela infecção, podendo apresentar cerebrite, coriorretinite, miocardite, sendo a toxoplasmose cerebral uma infecção oportunista freqüente em pacientes com AIDS. Altas prevalências (85%) da infecção têm sido relatadas, em vários países, devido ao consumo de carne crua ou mal cozida. Na América Central e Latina a alta prevalência é relacionada à presença de grandes quantidades de gatos abandonados em climas que favorecem a sobrevivência de oocistos. Oocistos podem sobreviver durante meses no ambiente e são resistentes a desinfetantes, congelamento e processo de secagem, mas destruídos pelo aquecimento a 70ºC por 10 minutos. O Toxoplasma gondii é transmitido ao homem por diversas maneiras: através da ingestão de carne mal cozida contendo cistos de Toxoplasma; pela ingestão de oocistos provenientes de mão contaminada por fezes ou alimento e água contaminados; transmissão transplacentária; inoculação acidental de traquizoítos ou pela ingestão de oocistos infectantes na água ou alimento contaminados com fezes de gato. Pode ocorrer transmissão através da inalação de oocistos esporulados. O período de incubação compreende 10 a 23 dias quando a infecção provém da ingestão de carne crua ou mal cozida; e de 5 a 20 dias em uma infecção associada a gatos. A ocorrência de surtos (dois ou mais casos) requer a notificação imediata às autoridades de vigilância epidemiológica para que se desencadeie a investigação das fontes comuns e o controle da transmissão através de medidas preventivas.

 

Diphyllobothrium/Difilobotríase: parasitose intestinal de longa duração, causada pelo diphylobotrium spp., conhecido como tênia do peixe, que pode persistir no intestino humano por mais de 10 anos. Algumas espécies são conhecidas por parasitar o homem, porém, são mais comuns o D. latum e o D. pacificum. A doença ocorre devido ao consumo de peixes crus ou mal cozidos contaminados com a larva do parasita. A maior parte das infecções são assintomáticas. Nas infecções sintomáticas são freqüentes dor e desconforto abdominal, flatulência, diarréia e, algumas vezes, vômito e perda de peso, podendo ocorrer até anemia megaloblástica pela interferência do parasita na absorção de vitamina B12. O diagnóstico é realizado através da identificação de ovos do parasita em amostras de fezes, a partir de 5 a 6 semanas após o consumo do alimento contaminado. O exame das proglotes eliminados é grande valia para identificação da espécie. Há registro de casos na Europa, Ásia, América do Norte e América do Sul. Na América do Sul há registro de casos de difilobotríase vrelacionadas à trutas e salmões, sendo mais comuns o D. latum (Chile e Argentina) e D. pacificum (Peru). No estado de São Paulo, no período de 2004 a 2005, foram registrados 52 casos autóctones de D. latum, confirmados laboratorialmente (microscopia,morfologia e PCR) associados ao consumo de salmão em sushis/sashimis. No período de 1998 a 2003 foram registrados dois casos não autóctones da doença, de pacientes estrangeiros, provenientes da Europa. Recomenda-se para prevenir parasitoses de peixe o consumo do produto bem cozido ou previamente congelado a – 20º C, por uma semana.

 

Anisakis/Anisakíase: Parasitose do trato gastrointestinal dos seres humanos, manifesta-se usualmente por cólicas abdominais e vômitos, resultante da ingestão de peixes crus ou mal cozidos contaminados com a larva. A larva em movimento produz ulcerações na parede do estômago, causando náusea, vômito e dor epigástrica, algumas vezes, hematêmese. Podem migrar para a parte superior atacando a orofaringe podendo ser expelidas pela tosse ou retiradas manualmente. No intestino delgado, elas causam abscessos eosinofílicos e os sintomas podem ser similares a uma apendicite ou enterite regional. Com o tempo, pode haver perfuração da cavidade peritoneal. São nematódios larvais da família Anisakinae, gênero Anisakis e Pseudoterranova. O Anisakis simplex (vermes do arenque), Pseudoterranova decipiens (Phocanema, Terranova) (verme do bacalhau ou da foca), Contracaecum spp., e Hysterothylacium (Thynnascaris) spp. são  anisakideos, nematelmintos  (vermes redondos) implicados em infecções humanas causadas pelo consumo  de frutos do mar e peixes crus ou mal cozido. Estudos mostram que o processo de salga dos peixes (ex. bacalhau) pode não ser suficiente para inativar o parasita. O processo de congelamento a – 20º C mata o parasita, porém não elimina alérgenos, podendo causar alergias em pessoas suscetíveis. É importante lembrar que os peixes podem transmitir outros parasitas, além do Anisakis e do Diphillobothrium. O Gnathostoma sp., epidêmico no México  e já identificado em raposas e gambás no Brasil, é transmitido ao homem pela ingestão de peixe cru, podendo causar tosse, hematúria, alterações oculares, alterações eosinofílicas importantes e até mieloencefalite. Como principal medida de controle destas doenças é importante manter o peixe congelado por sete dias à – 20 ºC, ou melhor, evitar a ingestão de peixes crus ou mal cozidos.

 

Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) e sua variante (vDCJ): É uma desordem neurodegenerativa de rápida progressão, fatal, cuja etiologia, acredita-se, ser devida a uma proteína conhecida como prion (PrP). Caracteriza-se por uma encefalopatia em que predominam demência, mioclonias, sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares, com óbito ocorrendo geralmente após um ano do início dos sintomas e afetando faixas etárias mais elevadas. É classificada como uma encefalopatia espongiforme transmissível juntamente com outras doenças que ocorrem em humanos e animais: 1) forma esporádica – corresponde a 85% dos casos, podendo ser hereditária em uma pequena fração (5 a 15%) e se traduzem pela Síndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS) e a Insônia Familiar Fatal (IFF), 2) iatrogênica (transmitida por procedimentos médicos, como uso de hormônios do crescimento contaminados, transplantes de córnea e dura máter de indivíduos portadores da doença, instrumentos neurocirúrgicos e eletrodos contaminados) e 3) alimentar (a variante em humanos). A DCJ ocorre no mundo todo, estimando-se sua incidência anual em cerca de um caso por milhão de população. Um estudo desenvolvido no estado de São Paulo (Santos et al., 2001), a partir dos registros de mortalidade e morbidade hospitalar, revelou na década de 90 a existência de 36 casos, uma baixa incidência quando comparada ao número estimado de casos esperados (mais de 300). Denominou-se variante da DCJ (vDCJ) a forma ocorrida no Reino Unido, relacionada à epidemia de encefalite espongiforme bovina (EEB), transmitida ao homem por consumo de carnes de animais doentes, que ao contrário da forma clássica, afeta predominantemente pessoas jovens, menores de 30 anos, com sintomas iniciais psiquiátricos ou sensoriais proeminentes e com anormalidades neurológicas tardias, com duração da doença de pelo menos 6 meses. Por esse episódio e sua gravidade, a DCJ torna-se uma doença sob vigilância internacional, pois, sua forma alimentar (vDCJ) constitui um grave problema de saúde pública. No estado de São Paulo, até o presente, não foi encontrado nenhum caso com idade < 30 anos, com as características dos casos de vDCJ no Reino Unido. A DCJ foi incluída recentemente na lista federal de doenças de notificação compulsória e oficializada no ESP, uma vez que vinha sendo notificada como agravo inusitado de importância em saúde pública desde o ano 2000, instituindo-se em 2005, a vigilância da doença e de sua variante (vDCJ) para todo o território nacional. A vigilância epidemiológica da DCJ permite detectar precocemente o surgimento de vDCJ e de suas causas, sendo um dos indicadores para o alerta de EEB no país, ao lado de medidas que estão no âmbito ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) e MAPA (Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento), este último responsável pela saúde dos animais e por medidas de segurança e qualidade de alimentos cárneos.

 

OBS: Informações mais detalhadas podem ser obtidas nos Manuais de Vigilância Epidemiológica, Documentos Técnicos e Dados Estatísticos sobre todas as doenças de transmissão hídrica e alimentar, no site do CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br, em Doenças Transmitidas por Água e Alimentos.