HIPERTENSÃO ARTERIAL

Planilha de preços medicamentos anti-hipertensivo

MEDICAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO:

VALE A PENA PRESCREVER O MAIS CARO?

Ana Maria Aratangy Pluciennik

Divisão de Doenças Crônicas não Transmissíveis – CVE

Centro de Vigilância Epidemiológica “ Professor Alexandre Vranjac”

 

Resumo

Objetivo - Analisar os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Estado de São Paulo, sob a ótica do preço de aquisição. Método - As especialidades farmacêuticas disponíveis no mercado, separadas por classes, foram listadas em todas as suas apresentações e seus preços foram pesquisados no Brasíndice e na revista ABCFarma, de março de 2002. Resultados - Foram encontrados 712 produtos, considerando todas as marcas e apresentações. Observou-se enorme disparidade de preços, tanto entre as várias classes de medicamentos como entre especialidades farmacêuticas similares. Conclusão - Os preços dos medicamentos devem ser considerados no momento da prescrição, juntamente com a eficácia e outras características técnicas das drogas, sobretudo em casos de hipertensão arterial em que a indicação de tratamento pode perdurar por toda a vida do paciente.

Abstract

Objective – To study acquisition costs of anti-hypertensive drugs in the State of São Paulo. Method – All anti-hypertensive drugs were listed and had their prices searched at Brasíndice and ABCFarma, March 2002. Results – 712 products were found and it was observed a huge price disparity among classes of drugs and inside classes. Conclusion – Along with efficacy,  drug prices must be considered at the moment of prescription, mainly in the situations when drugs are prescribed for life, as is the case for hypertension.

Introdução

 

A hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco das doenças cardiovasculares, explicando 40% das mortes por acidente vascular encefálico e 25% daquelas por doença arterial coronariana1. Embora no Estado de São Paulo a mortalidade por doenças do aparelho circulatório venha apresentando uma tendência decrescente nos últimos anos, elas ainda representam 30% do total de óbitos, constituindo-se no principal grupo de causa de morte2.

 

A hipertensão e suas complicações são, também, responsáveis por um grande número de hospitalizações, a um custo alto para o sistema de saúde. Além dos custos diretos com o tratamento dos doentes, a perda de produção decorrente da morbidade e da mortalidade por hipertensão gera um custo econômico importante para a sociedade. A hipertensão é uma das principais causas de aposentadoria por invalidez e de incapacidade temporária3.

Utilizando-se como critério definidor de hipertensão arterial valores maiores ou iguais a 140mmHg para a pressão arterial sistólica e 90 mmHg para a pressão arterial diastólica, estudos realizados no Estado de São Paulo mostraram taxas de hipertensão variáveis entre 22,3 e 42,7% da população. Rego4, pesquisando a população de 15 a 59 anos no município de São Paulo encontrou 22,3% de prevalência de hipertensão, sendo 31% em homens e 14,4% em mulheres. Em 1998, Medina5 observou taxas de 42,7% na cidade de Garça e 30,8 % em Presidente Venceslau. Em 2001, Freitas6 encontrou taxa de 31,5% de hipertensão no município de Catanduva e Shirassu7 observou que 30,2% dos funcionários públicos estaduais eram portadores de hipertensão. Estas taxas indicam que a hipertensão arterial é uma das doenças mais prevalentes na população adulta do Estado.

 

Hipertensão arterial - tratamento

 

Tratamentos não medicamentosos e alterações do estilo de vida têm sido recomendados para o controle da pressão arterial e outras doenças crônicas: abandono do tabagismo, controle do peso, redução do consumo de bebidas alcoólicas, exercício físico, redução da ingestão de sal. Alguns autores, entretanto, questionam a eficácia das intervenções educativas na mudança dos estilos de vida e, conseqüentemente, na prevalência dos fatores de risco das doenças crônicas8. O que se observa é que, muitas vezes, torna-se necessário o tratamento do paciente portador de hipertensão arterial com medicamentos anti-hipertensivos. Muitos estudos de intervenção têm demonstrado que a terapia anti-hipertensiva reduz a morbidade e a mortalidade por doenças cardiovasculares9, inclusive em pacientes idosos com hipertensão sistólica isolada10.

Os medicamentos para hipertensão são divididos em seis classes principais: diuréticos, inibidores adrenérgicos, vasodilatadores diretos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueadores dos canais de cálcio e antagonistas do receptor AT2 da angiotensina II (AII). A combinação de fármacos é freqüentemente utilizada, já que a monoterapia inicial é eficaz em apenas 40 a 50% dos casos1.

 

Hipertensão arterial – estudos de custo-efetividade dos medicamentos

 

Uma análise baseada apenas no custo do medicamento tem, evidentemente, limitações. O medicamento mais barato pode demandar um maior número de controles laboratoriais, por exemplo, tornando o conjunto do tratamento mais caro. Quando se faz um estudo de custo-utilidade,  custo-efetividade ou custo-benefício da utilização de medicamentos, a análise de custos deve, portanto, não só considerar o custo de aquisição do medicamento, mas todos os outros custos relacionados ao tratamento: visitas médicas, internações, exames de laboratório, atendimento de enfermagem, serviço social ou saúde mental. Outros custos, como custos de transporte e perda de produção, também precisam ser incluídos nos cálculos.

Além disso, a presença ou a intensidade dos efeitos adversos, os fatores subjetivos de bem estar do paciente, a facilidade de administração do medicamento (todos afetando a adesão do paciente ao tratamento) são determinantes do resultado final obtido e da eficácia do tratamento.

Muitos trabalhos, frente à dificuldade de uma análise completa dos custos de tratamento, se limitam a comparar custos de aquisição do medicamento. Em um estudo de custo-minimização do tratamento de pacientes com hipertensão leve a moderada e sem complicações11, os autores compararam os preços de atacado de algumas drogas anti-hipertensivas estimando, a partir dessa informação, os custos comparativos de tratamento por cinco anos (utilizando doses equipotentes e considerando a mesma eficácia para todos os medicamentos). Avaliando os medicamentos mais prescritos em cada classe, os autores encontraram custos de US$55 para a hidroclorotiazida, US$ 1.222 para o atenolol, US$ 1.820 para o enalapril, US$ 2.260 para a terazosina e US$ 4.026 para a nifedipina. Ou seja, uma diferença de 73 vezes entre os extremos de custo.

Nesse mesmo estudo, os autores estimam o número de pacientes hipertensos que precisam ser tratados durante cinco anos para evitar um evento de saúde grave ou morte: 86 pacientes de meia-idade ou 29 pacientes idosos. O custo de tratamento medicamentoso para evitar um episódio de enfarto do miocárdio, um acidente vascular cerebral ou morte nesses grupos de pacientes variou de US$ 4.730 com a hidroclorotiazida a US$ 34.6236 com a nifedipina para os pacientes de meia idade e de US$ 1.595 a US$ 11.6754 para os pacientes idosos, com os mesmos medicamentos. Mesmo assumindo que os diuréticos muitas vezes exigem suplementação de potássio, o acréscimo de custo correspondente à suplementação foi pouco significativo.

Embora não tenham estudado qualidade de vida dos pacientes tratados com os diferentes tipos de medicamentos, os autores citam um estudo randomizado e duplo cego que comparou a qualidade de vida de pacientes utilizando as cinco classes de drogas estudadas e que não encontrou diferenças na qualidade de vida dos pacientes que as utilizavam.

Hilleman e colaboradores12, estudando igualmente os custos de tratamento de pacientes com hipertensão leve a moderada, ampliam o espectro da análise avaliando, além dos custos de aquisição dos medicamentos, os custos dos suplementos necessários, dos exames de laboratório, das visitas médicas e do tratamento dos efeitos colaterais. Seus resultados mostram um custo total de tratamento por um ano variando de US$ 895 ± 545 com os beta bloqueadores a US$ 1425 ± 962 com os bloqueadores dos canais de cálcio.

Edelson e colaboradores13 avaliaram o custo do tratamento da hipertensão estudando, através de modelo matemático, além do custo de aquisição, os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados, sua ação sobre o colesterol e a influência das posologias mais convenientes. Chegaram à conclusão de que o custo por ano de vida salvo era estimado em US$ 10.900 para o propranolol, US$ 16.400 para a hidroclorotiazida, US$ 31.600 para a nifedipina, US$ 61.900 para a prazosina e US$ 72.100 para o captopril. Mais uma vez, os medicamentos pertencentes às classes dos diuréticos e beta bloqueadores foram os mais custo-efetivos.

Seguindo uma tendência crescente de estudar a relação de custo-utilidade dos programas, procedimentos e tratamentos de saúde, Fletcher14 utilizou os QALY (quality adjusted life years), um indicador que integra sobrevida com a medida da qualidade de vida, para comparar os resultados do tratamento com verapamil versus propranolol em um grupo de 50 pacientes hipertensos. No final de 16 semanas de tratamento, foi encontrada uma diferença de 0,02 QALYs a mais para os pacientes que utilizavam verapamil. O custo desses 0,02 QALYs extras foi de 26 libras. Um QALY custaria, portanto, 1.300 libras, o que estaria dentro dos valores considerados aceitáveis e validaria a indicação do verapamil.

Resultados de um grande estudo norte-americano de intervenção15, no qual mais de 30.000 pacientes foram acompanhados, em média, por 4,9 anos, mostram que os diuréticos tiazídicos, além de mais baratos, são mais eficazes na prevenção de um ou mais episódios de doença cardiovascular do que os inibidores da ECA ou os bloqueadores dos canais de cálcio em pacientes hipertensos. Os autores chegam a recomendar que essa classe de medicamentos seja utilizada como primeira escolha no tratamento da hipertensão.

 

Método

 

O presente estudo avaliou o custo de aquisição dos medicamentos anti-hipertensivos no Estado de São Paulo. As especialidades farmacêuticas disponíveis no mercado, separadas por classes, foram listadas em todas as suas apresentações. O preço da embalagem ao consumidor (com ICMS de 18%) foi pesquisado no Brasíndice e na revista ABCFarma de março de 2002. Para cada especialidade farmacêutica foi considerada uma dose média diária e calculado o preço do tratamento por mês, permitindo comparações de preços entre os produtos. Os medicamentos genéricos também constam entre os pesquisados. Levantamento dos preços pagos pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo para aquisição de medicamentos contra hipertensão serviu de contraponto aos preços pagos pelos consumidores nas farmácias.

 

Resultados

 

Dois aspectos dos resultados deste trabalho chamam particularmente a atenção. O primeiro é o número de produtos diferentes encontrados – 712, se considerarmos todas as marcas e apresentações. O segundo, a enorme disparidade de preços existente, tanto entre as várias classes de medicamentos como entre especialidades farmacêuticas similares. A seguir, são apresentados os principais resultados encontrados, detalhando-se as diferenças de preços dos medicamentos mais freqüentemente utilizados:

 

A – Diuréticos

a-     Tiazídicos: o tratamento/mês custa, em média, R$ 5,03, sendo R$ 2,64 a hidroclorotiazida, R$ 4,84 a clortalidona e R$ 15,69 a indapamida. Entre as várias apresentações da hidroclorotiazida há uma diferença de 227% entre o produto mais barato e o produto mais caro, que não é o de referência. Há uma diferença de preço de 55% entre o produto de referência e o produto mais caro.

b-     De alça: o preço/mês médio do grupo foi R$ 6,63, sendo R$ 4,94 a furosemida, R$ 8,76 a bumetamida e R$ 37,05 a piretanida.

c-      Poupadores de potássio (apenas a espirolactona): o preço/mês médio foi de R$ 19,46.

 

B – Inibidores adrenérgicos

a-     Ação central: o preço/mês médio do grupo foi R$ 60,26, sendo R$ 66,28 a alfametildopa, com uma diferença de 725% entre o produto mais barato e o produto mais caro, que não é o produto considerado de referência.

b-     Alfa-1 bloqueadores: o preço/mês médio do grupo foi de R$ 136,51. A doxazosina custou, em média, R$ 129,88, com 308% de diferença entre o produto mais barato e o mais caro, que não é o produto de referência.

c-      Beta-bloqueadores: a média mês do grupo foi R$ 30,30, sendo que o propranolol custou, em média, R$ 8,48/mês, com uma diferença de 513% entre os produtos de menor e maior preço. Houve, ainda, uma diferença de 372% entre o produto de referência e o produto mais caro. O atenolol custou, em média, R$ 12,09/mês com uma diferença de 317% entre o produto mais barato e o mais caro.

 

C – Vasodilatadores diretos: custaram, em média, R$ 21,57/mês.

D – Bloqueadores dos canais de cálcio

a-     Fenilaquilaminas: a média/mês foi de R$ 41,52, com diferença de preço de 226% entre os produtos.

b-     Benzotiazepinas: o preço médio/mês foi de R$ 50,58, com uma diferença de 153% entre as marcas e apresentações. O produto mais caro não foi o produto considerado de referência.

c-      Diidropiridinas: o preço médio/mês do grupo foi de R$ 46,80. Entre as marcas e apresentações da nifedipina, observou-se uma diferença de preço de 982% entre o produto mais barato e o mais caro, que não era o produto considerado de referência. A nitrendipina custava, em média, R$ 53,67 e a amlodipina R$ 33,49, esta última com uma diferença de 279% entre o produto mais barato e o mais caro e de 225% entre o produto de referência e o mais caro.

E – Inibidores da enzima conversora da angiotensina: custaram, em média, R$39,82 por mês de tratamento. O captopril custou R$32,47, com uma diferença de 295% entre o produto mais barato e o mais caro. O enalapril custou R$ 42,14, com uma diferença de 869% entre o produto mais barato e o mais caro e 250% entre o produto de referência e o mais caro.

F – Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II: o preço médio/mês do grupo foi de R$ 73,49.

 Os preços médios/mês das combinações mais freqüentes são apresentados a seguir:

A-    hidroclorotiazida + amilorida = R$ 18,76, com variação de 59% entre os produtos

B-    hidroclorotiazida +captopril = R$ 35,35, com variação de 92% entre os produtos

C-    hidroclorotiazida + enalapril = R$ 38,91, com variação de 361% entre os produtos

D-    hidroclorotiazida + losartam = R$ 81,36, com variação de 13% entre os produtos

E-    atenolol + clortalidona = R$ 17,12, com variação de 116% entre os produtos

 

É importante assinalar que os medicamentos genéricos costumam se situar nos limites inferiores do espectro de preços havendo casos, entretanto, em que se situam mais próximos da média.

 

Comparando-se os preços pagos pelos consumidores em farmácias com os obtidos pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, em suas licitações, diferenças significativas são encontradas. A seguir é apresentada a lista de medicamentos para hipertensão arterial fornecidos pelo Programa Dose Certa, da Secretaria, e seus respectivos preços em 2002:

 

Tabela 1 – Medicamentos para hipertensão arterial fornecidos pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo e seus respectivos preços em 2002

Medicamento

Preço do comprimido

Dose/Mês

Preço/Mês (R$)

Hidroclorotiazida 50mg

0,01070

15

0,1605

Furosemida 40mg

0,02270

30

0,6810

Metildopa 250mg

0,14336

120

17,2032

Nifedipina 20mg

0,02498

60

1,4988

Propranolol 40mg

0,01272

60

0,7632

Captopril 25mg

0,02400

60

1,4400

Fonte: Coordenação de Medicamentos Básicos – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

 

Observa-se que o preço do tratamento medicamentoso com captopril ou nifedipina é nove vezes maior do que o preço do tratamento com hidroclorotiazida e cerca de duas vezes maior que o preço do tratamento com propranolol. Se os recursos são finitos e o objetivo do sistema público é atingir uma proporção maior de pessoas com hipertensão, esses valores devem ser conhecidos por quem toma a decisão de compra.

 

Considerando apenas os medicamentos usados para hipertensão sem complicações ou situações especiais, e excluindo, portanto, a furosemida (reservada para hipertensão acompanhada de insuficiência renal ou cardíaca) e a metildopa (reservada para gestantes), a tabela seguinte apresenta a quantidade de comprimidos de cada medicamento distribuída pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo em 2001, o preço desses medicamentos em 2002 para a Secretaria e a estimativa do número de pessoas tratadas por eles (assumindo-se que não ocorram perdas).

 

Tabela 2 – Medicamentos para hipertensão, quantidade distribuída pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo em 2001, estimativa de pessoas tratadas e preço dos medicamentos em 2002

Medicamento

Comprimidos distribuídos

Pessoas tratadas durante um ano

Preço total dos medicamentos (R$)

Hidroclorotiazida 25mg

150.000.000

833.333

1.604.999,30

Nifedipina 20mg

65.000.000

90.278

1.623.704,00

Propranolol 40mg

83.000.000

115.278

1.055.762,00

Captopril 25mg

195.000.000

270.833

4.679.994,20

Total

 

1.309.722

8.964.459,50

Fonte: Coordenação de Medicamentos Básicos – Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

 

A população total do Estado de São Paulo é de cerca de 37 milhões de habitantes (anos de 2001/2002), dos quais 65% (23,6 milhões) têm 20 anos ou mais de idade. Em uma estimativa conservadora, avaliando que 15% (3,54 milhões) da população adulta sofra de hipertensão, necessitando de tratamento medicamentoso e, observando que apenas 1.309.722 pessoas recebem medicamentos, verifica-se que a maior parte (63%) da população do Estado não é beneficiada pela distribuição pública gratuita, mas precisa comprar os medicamentos com recursos próprios. Embora algumas prefeituras também adquiram e distribuam medicamentos, em geral suas compras se restringem a itens não fornecidos pelo Estado.

 

Pesquisas demonstram que as famílias estão gastando porcentagens cada vez maiores de seu orçamento com despesas de saúde. Entre as famílias que recebem até dois salários mínimos, houve uma variação positiva de 47% na porcentagem de despesas com saúde entre 1987 e 1996 16. Nesse sentido e, considerando o baixo poder aquisitivo de nossa população, é importante que os médicos dos sistemas público e privado de saúde estejam atentos para os preços dos medicamentos prescritos, além da eficácia e outras características técnicas das drogas, principalmente em casos de hipertensão arterial, quando a indicação de tratamento pode perdurar por toda a vida do paciente.

 

Observações:

1-     as planilhas, com os preços de todos os 712 medicamentos pesquisados e a posologia considerada no cálculo da dose/mês, podem ser solicitadas à autora por e-mail. As médias de preços dos produtos estão assinaladas ao final de cada conjunto de especialidades farmacêuticas, assim como a média do grupo. Os medicamentos genéricos estão marcados com fundo amarelo;

2-     embora mudanças nos preços possam ocorrer ao longo do tempo, as relações entre os preços tendem a se manter constantes ou próximas, fazendo com que as conclusões do trabalho permaneçam válidas.

 

Bibliografia

 

1.      IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial; 2002.

 

2.      Fundação SEADE. Acessível pelo www.seade.gov.br

 

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5.      Medina MCG et al. Prevalência de fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis em Graça, Emilianópolis, Presidente Venceslau, Qualis (Itaquera) – 1998. Mimeo

 

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