| HIPERTENSÃO ARTERIAL |
Planilha
de preços medicamentos anti-hipertensivo
|
MEDICAMENTO
ANTI-HIPERTENSIVO: VALE
A PENA PRESCREVER O MAIS CARO? Ana
Maria Aratangy Pluciennik
Divisão
de Doenças Crônicas não Transmissíveis – CVE Centro
de Vigilância Epidemiológica “ Professor Alexandre Vranjac” Resumo
Objetivo
- Analisar os medicamentos anti-hipertensivos disponíveis no Estado de
São Paulo, sob a ótica do preço de aquisição. Método - As
especialidades farmacêuticas disponíveis no mercado, separadas por
classes, foram listadas em todas as suas apresentações e seus preços
foram pesquisados no Brasíndice e na revista ABCFarma, de março de
2002. Resultados - Foram encontrados 712 produtos, considerando
todas as marcas e apresentações. Observou-se enorme disparidade de preços,
tanto entre as várias classes de medicamentos como entre especialidades
farmacêuticas similares. Conclusão - Os preços dos
medicamentos devem ser considerados no momento da prescrição,
juntamente com a eficácia e outras características técnicas das
drogas, sobretudo em casos de hipertensão arterial em que a indicação
de tratamento pode perdurar por toda a vida do paciente. Abstract Objective
– To study acquisition costs of anti-hypertensive drugs in the State
of São Paulo. Method – All anti-hypertensive drugs were listed
and had their prices searched at Brasíndice and ABCFarma, March 2002. Results
– 712 products were found and it was observed a huge price disparity
among classes of drugs and inside classes. Conclusion – Along
with efficacy, drug prices must be considered at the moment of prescription,
mainly in the situations when drugs are prescribed for life, as is the
case for hypertension. Introdução
A
hipertensão arterial é um dos principais fatores de risco das doenças
cardiovasculares, explicando 40% das mortes por acidente vascular encefálico
e 25% daquelas por doença arterial coronariana1. Embora no
Estado de São Paulo a mortalidade por doenças do aparelho circulatório
venha apresentando uma tendência decrescente nos últimos anos, elas
ainda representam 30% do total de óbitos, constituindo-se no principal
grupo de causa de morte2. A
hipertensão e suas complicações são, também, responsáveis por um
grande número de hospitalizações, a um custo alto para o sistema de
saúde. Além dos custos diretos com o tratamento dos doentes, a perda
de produção decorrente da morbidade e da mortalidade por hipertensão
gera um custo econômico importante para a sociedade. A hipertensão é
uma das principais causas de aposentadoria por invalidez e de
incapacidade temporária3. Utilizando-se
como critério definidor de hipertensão arterial valores maiores ou
iguais a 140mmHg para a pressão arterial sistólica e 90 mmHg para a
pressão arterial diastólica, estudos realizados no Estado de São
Paulo mostraram taxas de hipertensão variáveis entre 22,3 e 42,7% da
população. Rego4, pesquisando a população de 15 a 59 anos
no município de São Paulo encontrou 22,3% de prevalência de hipertensão,
sendo 31% em homens e 14,4% em mulheres. Em 1998, Medina5
observou taxas de 42,7% na cidade de Garça e 30,8 % em Presidente
Venceslau. Em 2001, Freitas6 encontrou taxa de 31,5% de
hipertensão no município de Catanduva e Shirassu7 observou
que 30,2% dos funcionários públicos estaduais eram portadores de
hipertensão. Estas taxas indicam que a hipertensão arterial é uma das
doenças mais prevalentes na população adulta do Estado. Hipertensão
arterial - tratamento
Tratamentos
não medicamentosos e alterações do estilo de vida têm sido
recomendados para o controle da pressão arterial e outras doenças crônicas:
abandono do tabagismo, controle do peso, redução do consumo de bebidas
alcoólicas, exercício físico, redução da ingestão de sal. Alguns
autores, entretanto, questionam a eficácia das intervenções
educativas na mudança dos estilos de vida e, conseqüentemente, na
prevalência dos fatores de risco das doenças crônicas8. O
que se observa é que, muitas vezes, torna-se necessário o tratamento
do paciente portador de hipertensão arterial com medicamentos
anti-hipertensivos. Muitos estudos de intervenção têm demonstrado que
a terapia anti-hipertensiva reduz a morbidade e a mortalidade por doenças
cardiovasculares9, inclusive em pacientes idosos com
hipertensão sistólica isolada10. Os
medicamentos para hipertensão são divididos em seis classes
principais: diuréticos, inibidores adrenérgicos, vasodilatadores
diretos, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA),
bloqueadores dos canais de cálcio e antagonistas do receptor AT2
da angiotensina II (AII). A combinação de fármacos é freqüentemente
utilizada, já que a monoterapia inicial é eficaz em apenas 40 a 50%
dos casos1. Hipertensão
arterial – estudos de custo-efetividade dos medicamentos
Uma
análise baseada apenas no custo do medicamento tem, evidentemente,
limitações. O medicamento mais barato pode demandar um maior número
de controles laboratoriais, por exemplo, tornando o conjunto do
tratamento mais caro. Quando se faz um estudo de custo-utilidade,
custo-efetividade ou custo-benefício da utilização de
medicamentos, a análise de custos deve, portanto, não só considerar o
custo de aquisição do medicamento, mas todos os outros custos
relacionados ao tratamento: visitas médicas, internações, exames de
laboratório, atendimento de enfermagem, serviço social ou saúde
mental. Outros custos, como custos de transporte e perda de produção,
também precisam ser incluídos nos cálculos. Além
disso, a presença ou a intensidade dos efeitos adversos, os fatores
subjetivos de bem estar do paciente, a facilidade de administração do
medicamento (todos afetando a adesão do paciente ao tratamento) são
determinantes do resultado final obtido e da eficácia do tratamento. Muitos
trabalhos, frente à dificuldade de uma análise completa dos custos de
tratamento, se limitam a comparar custos de aquisição do medicamento.
Em um estudo de custo-minimização do tratamento de pacientes com
hipertensão leve a moderada e sem complicações11, os
autores compararam os preços de atacado de algumas drogas
anti-hipertensivas estimando, a partir dessa informação, os custos
comparativos de tratamento por cinco anos (utilizando doses equipotentes
e considerando a mesma eficácia para todos os medicamentos). Avaliando
os medicamentos mais prescritos em cada classe, os autores encontraram
custos de US$55 para a hidroclorotiazida, US$ 1.222 para o atenolol, US$
1.820 para o enalapril, US$ 2.260 para a terazosina e US$ 4.026 para a
nifedipina. Ou seja, uma diferença de 73 vezes entre os extremos de
custo. Nesse
mesmo estudo, os autores estimam o número de pacientes hipertensos que
precisam ser tratados durante cinco anos para evitar um evento de saúde
grave ou morte: 86 pacientes de meia-idade ou 29 pacientes idosos. O
custo de tratamento medicamentoso para evitar um episódio de enfarto do
miocárdio, um acidente vascular cerebral ou morte nesses grupos de
pacientes variou de US$ 4.730 com a hidroclorotiazida a US$ 34.6236 com
a nifedipina para os pacientes de meia idade e de US$ 1.595 a US$
11.6754 para os pacientes idosos, com os mesmos medicamentos. Mesmo
assumindo que os diuréticos muitas vezes exigem suplementação de potássio,
o acréscimo de custo correspondente à suplementação foi pouco
significativo. Embora
não tenham estudado qualidade de vida dos pacientes tratados com os
diferentes tipos de medicamentos, os autores citam um estudo randomizado
e duplo cego que comparou a qualidade de vida de pacientes utilizando as
cinco classes de drogas estudadas e que não encontrou diferenças na
qualidade de vida dos pacientes que as utilizavam. Hilleman
e colaboradores12, estudando igualmente os custos de
tratamento de pacientes com hipertensão leve a moderada, ampliam o
espectro da análise avaliando, além dos custos de aquisição dos
medicamentos, os custos dos suplementos necessários, dos exames de
laboratório, das visitas médicas e do tratamento dos efeitos
colaterais. Seus resultados mostram um custo total de tratamento por um
ano variando de US$ 895 ± 545 com os beta bloqueadores a US$ 1425 ±
962 com os bloqueadores dos canais de cálcio. Edelson
e colaboradores13 avaliaram o custo do tratamento da
hipertensão estudando, através de modelo matemático, além do custo
de aquisição, os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados, sua ação
sobre o colesterol e a influência das posologias mais convenientes.
Chegaram à conclusão de que o custo por ano de vida salvo era estimado
em US$ 10.900 para o propranolol, US$ 16.400 para a hidroclorotiazida,
US$ 31.600 para a nifedipina, US$ 61.900 para a prazosina e US$ 72.100
para o captopril. Mais uma vez, os medicamentos pertencentes às classes
dos diuréticos e beta bloqueadores foram os mais custo-efetivos. Seguindo
uma tendência crescente de estudar a relação de custo-utilidade dos
programas, procedimentos e tratamentos de saúde, Fletcher14
utilizou os QALY (quality adjusted
life years), um indicador que integra sobrevida com a medida da
qualidade de vida, para comparar os resultados do tratamento com
verapamil versus propranolol em um grupo de 50 pacientes hipertensos. No
final de 16 semanas de tratamento, foi encontrada uma diferença de 0,02
QALYs a mais para os pacientes que utilizavam verapamil. O custo desses
0,02 QALYs extras foi de 26 libras. Um QALY custaria, portanto, 1.300
libras, o que estaria dentro dos valores considerados aceitáveis e
validaria a indicação do verapamil. Resultados
de um grande estudo norte-americano de intervenção15, no
qual mais de 30.000 pacientes foram acompanhados, em média, por 4,9
anos, mostram que os diuréticos tiazídicos, além de mais baratos, são
mais eficazes na prevenção de um ou mais episódios de doença
cardiovascular do que os inibidores da ECA ou os bloqueadores dos canais
de cálcio em pacientes hipertensos. Os autores chegam a recomendar que
essa classe de medicamentos seja utilizada como primeira escolha no
tratamento da hipertensão. Método O
presente estudo avaliou o custo de aquisição dos medicamentos
anti-hipertensivos no Estado de São Paulo. As especialidades farmacêuticas
disponíveis no mercado, separadas por classes, foram listadas em todas
as suas apresentações. O preço da embalagem ao consumidor (com ICMS
de 18%) foi pesquisado no Brasíndice e na revista ABCFarma de março de
2002. Para cada especialidade farmacêutica foi considerada uma dose média
diária e calculado o preço do tratamento por mês, permitindo comparações
de preços entre os produtos. Os medicamentos genéricos também constam
entre os pesquisados. Levantamento dos preços pagos pela Secretaria de
Estado da Saúde de São Paulo para aquisição de medicamentos contra
hipertensão serviu de contraponto aos preços pagos pelos consumidores
nas farmácias. Resultados
Dois
aspectos dos resultados deste trabalho chamam particularmente a atenção.
O primeiro é o número de produtos diferentes encontrados – 712, se
considerarmos todas as marcas e apresentações. O segundo, a enorme
disparidade de preços existente, tanto entre as várias classes de
medicamentos como entre especialidades farmacêuticas similares. A
seguir, são apresentados os principais resultados encontrados,
detalhando-se as diferenças de preços dos medicamentos mais freqüentemente
utilizados: A
– Diuréticos a-
Tiazídicos: o tratamento/mês custa, em média, R$ 5,03, sendo
R$ 2,64 a hidroclorotiazida, R$ 4,84 a clortalidona e R$ 15,69 a
indapamida. Entre as várias apresentações da hidroclorotiazida há
uma diferença de 227% entre o produto mais barato e o produto mais
caro, que não é o de referência. Há uma diferença de preço de 55%
entre o produto de referência e o produto mais caro. b-
De alça: o preço/mês médio do grupo foi R$ 6,63, sendo R$
4,94 a furosemida, R$ 8,76 a bumetamida e R$ 37,05 a piretanida. c-
Poupadores de potássio (apenas a espirolactona): o preço/mês médio
foi de R$ 19,46. B
– Inibidores adrenérgicos a-
Ação central: o preço/mês médio do grupo foi R$ 60,26, sendo
R$ 66,28 a alfametildopa, com uma diferença de 725% entre o produto
mais barato e o produto mais caro, que não é o produto considerado de
referência. b-
Alfa-1 bloqueadores: o preço/mês médio do grupo foi de R$
136,51. A doxazosina custou, em média, R$ 129,88, com 308% de diferença
entre o produto mais barato e o mais caro, que não é o produto de
referência. c-
Beta-bloqueadores: a média mês do grupo foi R$ 30,30, sendo que
o propranolol custou, em média, R$ 8,48/mês, com uma diferença de
513% entre os produtos de menor e maior preço. Houve, ainda, uma
diferença de 372% entre o produto de referência e o produto mais caro.
O atenolol custou, em média, R$ 12,09/mês com uma diferença de 317%
entre o produto mais barato e o mais caro. C
– Vasodilatadores diretos: custaram, em média, R$ 21,57/mês. D
– Bloqueadores dos canais de cálcio a-
Fenilaquilaminas: a média/mês foi de R$ 41,52, com diferença
de preço de 226% entre os produtos. b-
Benzotiazepinas: o preço médio/mês foi de R$ 50,58, com uma
diferença de 153% entre as marcas e apresentações. O produto mais
caro não foi o produto considerado de referência. c-
Diidropiridinas: o preço médio/mês do grupo foi de R$ 46,80.
Entre as marcas e apresentações da nifedipina, observou-se uma diferença
de preço de 982% entre o produto mais barato e o mais caro, que não
era o produto considerado de referência. A nitrendipina custava, em média,
R$ 53,67 e a amlodipina R$ 33,49, esta última com uma diferença de
279% entre o produto mais barato e o mais caro e de 225% entre o produto
de referência e o mais caro. E
– Inibidores da enzima conversora da angiotensina: custaram, em média,
R$39,82 por mês de tratamento. O captopril custou R$32,47, com uma
diferença de 295% entre o produto mais barato e o mais caro. O
enalapril custou R$ 42,14, com uma diferença de 869% entre o produto
mais barato e o mais caro e 250% entre o produto de referência e o mais
caro. F
– Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II: o preço
médio/mês do grupo foi de R$ 73,49. Os
preços médios/mês das combinações mais freqüentes são
apresentados a seguir: A-
hidroclorotiazida + amilorida = R$ 18,76, com variação de 59%
entre os produtos B-
hidroclorotiazida +captopril = R$ 35,35, com variação de 92%
entre os produtos C-
hidroclorotiazida + enalapril = R$ 38,91, com variação de 361%
entre os produtos D-
hidroclorotiazida + losartam = R$ 81,36, com variação de 13%
entre os produtos E-
atenolol + clortalidona = R$ 17,12, com variação de 116% entre
os produtos É importante assinalar que os medicamentos genéricos costumam se situar nos limites inferiores do espectro de preços havendo casos, entretanto, em que se situam mais próximos da média. Comparando-se
os preços pagos pelos consumidores em farmácias com os obtidos pela
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, em suas licitações,
diferenças significativas são encontradas. A seguir é apresentada a
lista de medicamentos para hipertensão arterial fornecidos pelo
Programa Dose Certa, da Secretaria, e seus respectivos preços em 2002:
Fonte:
Coordenação de Medicamentos Básicos – Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo Observa-se
que o preço do tratamento medicamentoso com captopril ou nifedipina é
nove vezes maior do que o preço do tratamento com hidroclorotiazida e
cerca de duas vezes maior que o preço do tratamento com propranolol. Se
os recursos são finitos e o objetivo do sistema público é atingir uma
proporção maior de pessoas com hipertensão, esses valores devem ser
conhecidos por quem toma a decisão de compra. Considerando
apenas os medicamentos usados para hipertensão sem complicações ou
situações especiais, e excluindo, portanto, a furosemida (reservada
para hipertensão acompanhada de insuficiência renal ou cardíaca) e a
metildopa (reservada para gestantes), a tabela seguinte apresenta a
quantidade de comprimidos de cada medicamento distribuída pela
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo em 2001, o preço desses
medicamentos em 2002 para a Secretaria e a estimativa do número de
pessoas tratadas por eles (assumindo-se que não ocorram perdas).
Fonte:
Coordenação de Medicamentos Básicos – Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo A
população total do Estado de São Paulo é de cerca de 37 milhões de
habitantes (anos de 2001/2002), dos quais 65% (23,6 milhões) têm 20
anos ou mais de idade. Em uma estimativa conservadora, avaliando que 15%
(3,54 milhões) da população adulta sofra de hipertensão,
necessitando de tratamento medicamentoso e, observando que apenas
1.309.722 pessoas recebem medicamentos, verifica-se que a maior parte
(63%) da população do Estado não é beneficiada pela distribuição pública
gratuita, mas precisa comprar os medicamentos com recursos próprios.
Embora algumas prefeituras também adquiram e distribuam medicamentos,
em geral suas compras se restringem a itens não fornecidos pelo Estado. Pesquisas
demonstram que as famílias estão gastando porcentagens cada vez
maiores de seu orçamento com despesas de saúde. Entre as famílias que
recebem até dois salários mínimos, houve uma variação positiva de
47% na porcentagem de despesas com saúde entre 1987 e 1996 16.
Nesse sentido e, considerando o baixo poder aquisitivo de nossa população,
é importante que os médicos dos sistemas público e privado de saúde
estejam atentos para os preços dos medicamentos prescritos, além da
eficácia e outras características técnicas das drogas, principalmente
em casos de hipertensão arterial, quando a indicação de tratamento
pode perdurar por toda a vida do paciente. Observações:
1-
as planilhas, com os preços de todos os 712 medicamentos
pesquisados e a posologia considerada no cálculo da dose/mês, podem
ser solicitadas à autora por e-mail. As médias de preços dos produtos
estão assinaladas ao final de cada conjunto de especialidades farmacêuticas,
assim como a média do grupo. Os medicamentos genéricos estão marcados
com fundo amarelo; 2-
embora mudanças nos preços possam ocorrer ao longo do tempo, as
relações entre os preços tendem a se manter constantes ou próximas,
fazendo com que as conclusões do trabalho permaneçam válidas. Bibliografia
1.
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial; 2002. 2.
Fundação SEADE. Acessível pelo www.seade.gov.br 3.
Shirassu MM. Hipertensão arterial sistêmica. Documento técnico
da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo; 2002. 4.
Rego RA et al. Fatores de risco para doenças crônicas não
transmissíveis: inquérito domiciliar no município de São Paulo, São
Paulo, Brasil; metodologia e resultados preliminares. Revista Saúde Pública
1990;24:277-85 5.
Medina MCG et al. Prevalência de fatores de risco para doenças
crônicas não transmissíveis em Graça, Emilianópolis, Presidente
Venceslau, Qualis (Itaquera) – 1998. Mimeo 6.
Freitas OC et al. Prevalence of hypertension in the urban
population of Catanduva, in the State of São Paulo, Brazil. Arq Bras
Cardiol 2001; 77(1): 9-21 7.
Shirassu MM, Castillo S. Prevalência de fatores de risco para
doenças crônicas não transmissíveis entre funcionários públicos
estaduais – 2001. Mimeo 8.
Ebrahim S, Smith GD. Systematic review of randomised controlled
trials of multiple risk factor interventions for preventing coronary
heart disease. BMJ 1997; 314: 1666-74 9.
Mancia G, Giannattasio C. Benefit and costs of anti-hypertensive
treatment. Eur Hearth J 1996; 17 (Suppl A): 25-28 10.
Makino Y et al. Risk of stroke in relation to level of blood
pressure and other risk factors in treated hypertensive patients. Stroke
2000; 31: 48-52 11.
Pearce KA et al. Cost-minimization and the number needed to treat
in uncomplicated hypertension. Am J Hyperten 1998; 11: 618-29 12.
Hilleman et al. Cost-minimization analysis of initial
antihypertensive therapy in patients with mild to moderate essential
diastolic hypertension. Clin Therapeutics 1994; 16 (1): 88-102 13.
Edelson et al. Long-term cost-effectiveness of various initial
monotherapies for mild to moderate hypertension. JAMA 1990; 263: 407-13 14.
Fletcher AE in: Bulpitt CJ, Fletcher AE. Economic assessments in
randomized controlled trials. Med J Australia 1990; 153 (suppl): S16-S19 15.
The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent
heart attack trial (ALLHAT). Major outcomes in high-risk hypertensive
patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or
calcium channel blocker vs. diuretic. JAMA 2002; 288: 2981-2997 16.
IBGE. Pesquisa de Orçamentos Familiares – 1996. Acessível
pelo www.ibge.gov.br
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||