RESUMO

O objetivo deste estudo foi analisar o perfil dos usuários que frequentaram o serviço de aconselhamento no Serviço de Atenção Especializada - SAE Campos Elíseos do município de São Paulo,Brasil entre abril e junho de 2006 e medir a prevalência da infecção pelo HIV e sífilis. A metodologia utilizada foi um estudo transversal que incluiu todos os usuários atendidos pela primeira vez nesse período. Foram entrevistados 540 indivíduos. A análise descritiva dos dados foi realizada para as seguintes variáveis: sexo, idade, raça/cor, estado civil, escolaridade, ocupação, região de moradia, região de trabalho, motivo da procura, origem da demanda, vulnerabilidade/exposição, uso de preservativos e resultados de sorologias para o HIV e Sífilis.  Dentre o total de sujeitos incluídos no estudo, 70% eram do sexo masculino, 41% tinham entre 20 a 29 anos de idade, 59% eram broncos, 43% tinham 8 a 11 anos de estudo, 73% eram solteiros, 64% e 53% viviam e trabalhavam na área central da cidade 15% eram trabalhadores do sexo. A população de homens que fazem sexo com homens representaram mais de 50% dos sujeitos atendidos no serviço. Foram realizados 403 testes para HIV e 408 para VDRL, com 11% de soropositividade para o HIV e 9% de VDRL reagentes. A discussão destes resultados é importante para a gestão da assistência e prevenção, especialmente no que concerne às populações mais vulneráveis.

PALAVRAS-CHAVE: Perfil epidemiológico e comportamental. Testagem para o HIV. Aconselhamento DST/Aids.

ABSTRACT

The objective of this study was to describe the users profile of patients attending HIV testing and counseling service in the neighborhood of Campos Eliseos STD/AIDS in São Paulo City, Brazil, and to measure the HIV infection and Syphilis prevalence. Methodology employed a prospective, cross-sectional study of individuals who attended testing and counseling in that site from April to July, 2006. Data from 540 interviews were analyzed. We used descriptive analysis calculated for the following variables: gender, age, race, schooling, marital status, professional situation, area of residence, region of work, reason for seeking the service,  origin of the demand, sexual behavior, condom use, exposure/vulnerability, syphilis, and serologic results for HIV and Syphilis Among subjects included in the study ,70% were male, 41% were between 20-29 years of age, 59% were white, 43% had 8-11 years of schooling, 73% were single, 64% and 53% lived and worked in the central area,.15% were sex workers, 75% were tested for HIV, and 76% were tested for VDRL. Men who have sex with men were more than 50% among subjects who attended at the service. There were 403 HIV tests and 408 VDRL tests performed, with 11% of HIV positive tests and 9% of reagent VDRL. The results show that the risk for syphilis and hepatitis is high in MSM. Discussion of this subject is important for decision makers in prevention and care,  especially regarding more vulnerable populations.

KEY WORDS: Health Profile. HIV testing. Counseling. STD/AIDS.

INTRODUÇÃO

O aconselhamento constitui uma estratégia para orientação de ações de prevenção em DST/Aids, tanto primária como secundária, sendo adotada como política nacional. Entende-se o aconselhamento como um diálogo baseado em uma relação de confiança que visa proporcionar à pessoa condições para que avalie seus próprios riscos, tome decisões e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados às DST/HIV/Aids. Constitui uma abordagem importante para a quebra na cadeia de transmissão desses agravos, uma vez que auxilia o indivíduo a compreender a relação existente entre o seu comportamento e o problema de saúde que apresenta. Desta forma, propicia também o reconhecimento dos recursos que tem para cuidar da saúde e evitar novas infecções. Implica ainda na participação ativa do usuário no processo terapêutico e na promoção de um diálogo no qual a mensagem do profissional é contextualizada pelas características e vivências do primeiro, e o sucesso depende da qualidade da interação e da troca entre ambos.¹

Os objetivos do aconselhamento consistem na ampliação do acesso ao diagnóstico da infecção pelo HIV da população em geral e dos segmentos mais vulneráveis; contribuir para a redução dos riscos de transmissão do HIV; promover a adoção de práticas seguras e qualidade de vida; estimular o diagnóstico de parcerias sexuais; reduzir o impacto do diagnóstico positivo e o stress na convivência com o HIV e a Aids, e auxiliar no processo de adesão ao tratamento.²

De acordo com cada realidade, diversas estruturas são organizadas para a realização dessa prática. Os Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) são unidades definidas pela política nacional de Saúde para o acolhimento e o aconselhamento em DST/Aids, proporcionando condições para avaliação das necessidades e vulnerabilidades do usuário. Os CTA realizam testagem para HIV, sífilis e hepatites, e podem realizar trabalhos de prevenção intra e extra murais, assim como o encaminhamento de usuários com diagnóstico de HIV e/ou diagnóstico ou suspeita  de DST para os Serviços de Assistência Especializada em DST/Aids (SAE). Os SAE também participam desse processo, pois possuem um serviço de aconselhamento interno, são referências para as unidades básicas de saúde(UBS) e também multiplicadores de conhecimento na área.

O Serviço de Assistência Especializada - SAE DST/Aids Campos Elíseos, unidade de saúde de assistência e prevenção em DST/Aids da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS/SP), tem um caráter de atendimento ambulatorial para o indivíduo vivendo com DST/HIV/Aids, e realiza aconselhamento e testagem sorológica para HIV, sífilis e hepatites virais. O SAE Campos Elíseos é subordinado administrativamente à Supervisão Técnica de Saúde Sé/Coordenadoria Regional de Saúde Centro Oeste, e está vinculado tecnicamente ao Programa Municipal de DST/Aids. A região da Supervisão de Saúde Sé/Santa Cecília tem os maiores números de casos de aids de 1980 a 2008, quando comparado às outras Supervisões de Saúde.³

O SAE Campos Elíseos desenvolve ações de aconselhamento desde a sua criação, em 1996. Todos os usuários que vem ao serviço pela primeira vez podem passar pelo aconselhamento. Eles podem chegar por demanda espontânea, por meio de encaminhamentos de UBS da região ou de outras, ou oriundos de outros municípios para o acompanhamento médico e da equipe multidisciplinar.

O perfil dos usuários dos serviços de DST/Aids vem sendo estudado em alguns serviços específicos de saúde no município de São Paulo, documentados em trabalhos sobre Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), Serviços de Assistência Especializada (SAE) e Centros de Referência em DST/Aids (CR). A maioria desses estudos refere-se ao perfil do usuário com sorologia positiva para o HIV.^4-9

Atualmente não se conhecem as características epidemiológicas e sócio-comportamentais dos usuários que buscam o SAE Campos Elíseos para aconselhamento. É fundamental o conhecimento dessa população com a finalidade de  levantar as diferentes características e necessidades que devem ser priorizadas para um planejamento adequado, tanto na prevenção como na assistência. Dessa forma, as informações produzidas são importantes para a elaboração de estratégias de prevenção intra e extra-murais em DST/Aids, assim como integram o sistema de vigilância do HIV no município de São Paulo.

O presente estudo teve como objetivo analisar o perfil epidemiológico e sócio- comportamental dos usuários que frequentaram o Serviço de Aconselhamento do SAE DST/Aids Campos Elíseos do Município de São Paulo, no período de abril a junho de 2006.

METODOLOGIA

Foi realizado um estudo transversal a partir dos dados da ficha de cadastro e da ficha de Acolhimento/ Aconselhamento do usuário. A partir destes instrumentos, elaborou-se um novo questionário e a coleta de dados foi feita de forma prospectiva pelo aconselhador no momento das entrevistas no local do Aconselhamento, realizadas na rotina dos serviços. Participaram da coleta de dados dois aconselhadores envolvidos na pesquisa e que receberam treinamento específico para este fim.

Foram incluídos no estudo todos os usuários atendidos pela primeira vez no período de abril a junho de 2006, no Aconselhamento do SAE Campos Elíseos; ou seja, o mesmo paciente não foi selecionado mais de uma vez na população de estudo.

As variáveis selecionadas foram o sexo, idade, raça/cor, estado civil, escolaridade, ocupação, região de moradia, região de trabalho, motivo da procura, origem da demanda, vulnerabilidade/exposição, comportamento sexual, uso de preservativos e resultados de sorologias para o HIV e sífilis.

A análise descritiva foi feita no software Epi 6.04. O Projeto foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Prefeitura do Município de São Paulo, tendo recebido parecer favorável.

RESULTADOS 

A maioria dos usuários que freqüentaram o Aconselhamento no SAE Campos Elíseos era do sexo masculino (cerca de 70%), contra 30% para o sexo feminino. A faixa etária predominante foi aquela de 20 a 29 anos (219; 40%), e as menos freqüentes foram as faixas etárias extremas: < 13 anos (1,1%), que correspondem a seis  recém-nascidos expostos (criança exposta) ao HIV, e os de 50 anos e mais (7,8%) (Tabela 1).

Tabela 1. Características sócio-demográficas dos usuários que frequentaram o Serviço de Aconselhamento no Serviço de Assistência Especializada (SAE) em DST/Aids Campos Elíseos, município de São Paulo, abril a junho de 2006.

Características	n	%
Sexo
Masculino	379	69,8
Feminino	161	30,2
Total	540	100
Faixa etária
< 13	6	1,1
13 a 19	39	7,2
20 a 29	219	40,6
30 a 39	158	29,3
40 a 49	76	14,1
50 e mais	42	7,8
Total	540	100,0
Raça/Cor
Branca	320	59,3
Preta	58	10,7
Amarela	5	0,9
Parda	152	28,1
Indígena	5	0,9
Total	540	100
Estado Civil
Casado/amigado	101	18,7
Solteiro	392	72,6
Viúvo	11	2,0
Divorciado/separado	30	5,6
Não se aplica	6	1,1
Total	540	100,0
Escolaridade
Analfabeto	11	2,0
Alfabetizado	10	1,9
Fundamental	191	35,3
Médio	234	43,4
Superior	88	16,3
Não se aplica*	6	1,1
Total	540	100,0
Região de residência
Norte	35	6,5
Sul	25	4,6
Sudeste	4	0,7
Leste	48	8,9
Oeste	42	7,8
Centro	347	64,3
Outros municípios	39	7,2
Total	540	100,0
Ocupação
Aposentado	8	1,5
Desempregado	95	17,6
Empregado	336	66,2
Estudante	12	2,2
Trabalhador do sexo	83	15,4
Não se aplica*	6	1,1
Região de trabalho
Norte	21	3,9
Sul	22	4,1
Sudeste	7	1,3
Leste	11	2,0
Oeste	33	6,1
Centro	286	53,2
Mais de uma região	12	2,2
Outros municípios	29	5,2
Não se aplica**	119	22,0
Total	540	100,0
* recém-nascido (RN) exposto
**aposentados, desempregados, estudantes, crianças (RN expostos)
Fonte: SAE Campos Elíseos, SMS-SP

 

A raça branca foi predominante (59,3%); porém, quando se consolidam os pretos e pardos (negros), esse percentual atinge também valor elevado (cerca de 40%). Em relação ao estado civil, a maior parte dos usuários era solteira (73%), com nível de escolaridade médio (43,4%), residindo na região central (64%), empregada (66%) e trabalhavam no centro da cidade (53%). Esse último dado corresponde àqueles que referiram alguma ocupação, excluindo-se dessa análise os desempregados, estudantes, aposentados e as crianças (Tabela 1). Na variável ocupação, 66% da população estava empregada. Além destes, os trabalhadores do sexo representaram 15% dos usuários.

Os principais motivos da procura pelo aconselhamento foram a investigação para o HIV (47%) e para as DST (41%). Os motivos de busca podem ser múltiplos, ou seja, os usuários referem mais de um motivo de procura (Tabela 2). 

Tabela 2. Distribuição dos usuários que freqüentaram o Serviço de Aconselhamento no Serviço de Assistência Especializada (SAE) em DST/Aids Campos Elíseos (n= 540), segundo motivo da procura. Município de São Paulo, abril a junho de 2006.

Variáveis	n	%
Motivo da procura*
Buscar preservativo	85	15,7
Investigação HIV	253	46,9
Investigação DST	223	41,3
Tratar HIV	82	15,2
Tratar DST	87	16,1
Papanicolaou	31	5,7
Outros	82	15,2
*o número e o percentual total ultrapassam 100%, devido a consolidação de todos os motivos registrados para um mesmo usuário.
Fonte: SAE Campos Elíseos, SMS/SP

A maioria dos usuários procurou o serviço espontaneamente (57%) contra 43% que foram referenciados por outros serviços. Dentre as unidades que encaminharam usuários ao SAE Campos Elíseos, as Unidades de Saúde da região Sé/ Santa Cecília foram as mais frequentes, correspondendo a 55% da demanda referenciada. Em seguida, destacam-se os Projetos de Prevenção em DST/Aids: Tudo de Bom e Elas por Elas, que encaminharam 53 usuários (23 %).Os Hospitais aparecem em 3º lugar, com cerca de 11% dos encaminhamentos no período (Tabela 3). 

Tabela 3. Distribuição dos usuários que frequentaram o Serviço de Aconselhamento no Serviço de Assistência Especializada (SAE) em DST/Aids Campos Elíseos, segundo origem da demanda. Município de São Paulo, abril a junho de 2006.

Variáveis	n	%
Origem da demanda
Espontânea	308	57,0
Referenciada	232	43,0
TOTAL	540	100,0
Unidades de encaminhamento
Unidades de Saúde da Região Sé/Santa Cecília	128	55,2
Projetos de Prevenção	53	22,8
Hospitais do município de São Paulo	25	10,8
Unidades Prevenção/Assistência em DST/AIDS	12	5,2
Unidades Básicas de Saúde (outras regiões)	4	1,7
Médicos particulares	4	1,7
Casas de Apoio/Albergues	3	1,3
Unidades de Saúde de outros municípios	2	0,9
Penitenciária	1	0,4
TOTAL	232	100,0
Fonte: SAE Campos Elíseos, SMS-SP

Em relação às situações de exposição ao risco de HIV, um mesmo indivíduo relatou uma ou várias situações, mas a exposição sexual foi a mais relatada, em mais de 98% das vezes. O uso de drogas injetáveis e de outras drogas foi registrado 31 vezes (5,7%); o uso de piercing/tatuagem/acupuntura foi a terceira categoria de exposição mais freqüente no total da população: 102 referências à essa situação (cerca de 19%) (Tabela 4).

Tabela 4. Distribuição das situações de exposição ao HIV dentre os usuários do Serviço de Aconselhamento no Serviço de Assistência Especializada (SAE) em DST/Aids Campos Elíseos (n=540).Município de São Paulo, abril a junho de 2006.

Exposição/vulnerabilidade*	n	%
Exposição sexual	533	98,4
Relações sexuais com indivíduos HIV+	12	2,2
Uso de drogas injetáveis	4	0,7
Uso de outras drogas	27	5
Piercing/tatuagem/acunputura	102	18,9
Transmissão vertical/RN exposto	6	1,1
Acidente com material biológico	5	0,9
Violência sexual	1	0,2
Hemofilia	-	-
História de transfusão sangüínea	13	2,4
* As diversas situações são consolidadas uma ou mais vezes para um mesmo indivíduo
Fonte: SAE Campos Elíseos, SMS/SP

No total de mulheres (n= 161) e de homens (n=379), o comportamento sexual mais freqüente correspondeu a relações exclusivamente heterossexuais: 94% e 48%, respectivamente. Dentre os homens, a proporção de relações sexuais somente com homens foi de 33,5% (n=127), sendo o segundo tipo de comportamento sexual mais freqüente nessa população. As relações bissexuais foram registradas em 17% dos homens, e apenas 4,3% das mulheres. Desta forma, os homens que fazem sexo com homens (homossexuais e bissexuais) representam a maioria dos indivíduos do sexo masculino que freqüentaram o serviço. Para as mulheres, não houve relato na categoria “relações sexuais somente com mulheres” (Tabela 5). 

Tabela 5. Comportamento sexual dos usuários que freqüentaram o Serviço de Aconselhamento no Serviço de Assistência Especializada (SAE) em DST/Aids Campos Elíseos, Município de São Paulo, abril a junho de 2006.

Comportamento sexual	Homens		Mulheres
	n	%	n	%
Relações sexuais somente com homens	127	33,5	152	94,4
Relações sexuais somente com mulheres	183	48,3	-	-
Relações sexuais com homens e mulheres	64	16,9	7	4,3
Não se aplica*	5	1,3	2	1,2
Total	379	100,0	161	100,0
*Recém-nascidos expostos ou não teve relação sexual
Fonte: SAE Campos Elíseos, SMS/SP

No que diz respeito ao uso de preservativos, a distribuição percentual dos usuários que referiu uso “sempre” ou “às vezes” foi de 40% entre os homens, e de 34% entre as mulheres. Ao mesmo tempo, 17% da população masculina referiu não usar preservativos, contra 30% da população feminina (Tabela 6). 

Tabela 6. Características dos usuários que freqüentaram o Serviço de Aconselhamento do Serviço de Assistência Especializada (SAE) em DST/Aids Campos Elíseos, segundo o uso de preservativo e sexo. Município de São Paulo, abril a junho de 2006.

Uso de preservativo	Homens		Mulheres		Total
	n	%	n	%	n	%
Sim	153	40,4	54	33,5	207	38,4
Não	64	16,9	49	30,4	113	20,9
Às vezes	157	41,4	56	34,8	213	39,4
Não se aplica*	5	1,3	2	1,2	7	1,3
Total	379	100,0	161	100,0	540	100,0
*não tem relações sexuais
Fonte: SAE Campos Elíseos, SMS/SP

Dentre os 540 indivíduos que freqüentaram o serviço no período, a grande maioria realizou testagem: cerca de 75% para o HIV e 76% para o VDRL. A prevalência global de HIV positivo foi de 10,9%, sendo 9,2% no sexo masculino e 1,7% no sexo feminino. A prevalência de sífilis foi de 9,3%: 8,1% para os homens e 1,2% para as mulheres.

A prevalência de HIV segundo o comportamento sexual mostrou soropositividade de 6% para os homens que fazem sexo com homens, 3,2% para os heterossexuais masculinos e 1,7% para heterossexuais femininos. Esses dados revelam uma razão de prevalência HSH/mulher de 3,5 e heterossexual masculino/mulher de 1,8. Para as mesmas categorias, respectivamente, a prevalência de sífilis foi de 5,9%, 2,2% e 1,2%.  

Tabela 7. Prevalência de HIV e sífilis segundo comportamento sexual na população que realizou testagem no Serviço de Aconselhamento do Serviço de Assistência Especializada (SAE) em DST/Aids Campos Elíseos. Município de São Paulo, abril a junho de 2006.

Comportamento sexual	HIV +		VDRL reagente
	n	%	n	%
Homens que fazem sexo com homens (HSH)	24	6,0	24	5,9
Heterossexual masculino	13	3,2	9	2,2
Heterossexual feminino	7	1,7	5	1,2
Total de testagens realizadas	403	10,9	408	9,3
Fonte: SAE Campos Elíseos, SMS-SP

 

DISCUSSÃO

Este estudo permitiu conhecer o perfil dos usuários, a prevalência de HIV e de sífilis, na população que freqüentou o Aconselhamento do SAE Campos Elíseos do município de São Paulo.

Estudos realizados com dados da produção de serviços estão sujeitos a problemas de variabilidade na coleta de dados, que introduzem vieses na interpretação dos resultados. Porém, esses vieses podem ter sido minimizados pela coleta de dados por meio de um novo questionário elaborado a partir dos instrumentos de rotina; de forma prospectiva; efetuada por dois aconselhadores envolvidos na pesquisa e treinados para este fim. Esta abordagem permitiu a individualização dos sujeitos e o cálculo de prevalências.

Os principais achados mostram que a maioria dos usuários era composta por jovens, brancos, solteiros, nível de escolaridade médio completo, morando na região central, com alguma ocupação e trabalhando no centro da cidade.  A prevalência global para o HIV foi cerca de 11% e para a sífilis, cerca de 9%.

O perfil sócio-demográfico e comportamental foi semelhante aquele observado para todo o estado de São Paulo, de 2000 a 2007: a maioria era do sexo masculino, jovens, nível de escolaridade elevada, solteiros e heterossexuais. No entanto, a proporção de homens no SAE foi maior que no total dos CTA do estado: 70% contra 53 %.¹⁰

O SAE revela-se como um importante serviço de referência em DST/Aids para as pessoas que moram na região central. A maioria dos usuários  residiam ou trabalhavam na região central da cidade. Ao mesmo tempo, há que se considerar o contingente de 35% de pessoas que buscam o serviço e que não são habitantes da região.  

Os trabalhadores do sexo foram considerados como uma categoria em relação à questão: “empregado ou desempregado”, pelo fato de representarem um segmento populacional específico. A presença importante dessa população no SAE reforça a necessidade do serviço de desenvolver atividades de prevenção voltadas para esta população.

Esse serviço encontra-se localizado na região central do município, onde a prostituição masculina e feminina e o consumo de drogas ilícitas são relevantes, com grande número de cinemas pornôs, boates com sexo explícito, hotéis de “alta rotatividade” e prostíbulos. A região possui um grande contingente de moradores de rua e de albergados. A área central da cidade apresenta um grande número de instituições públicas de saúde e justiça, recreação, lazer e educação, com um grande fluxo de pessoas que trabalham e transitam em busca de trabalho.  

Vale salientar que os usuários são referendados para o SAE, na sua maioria pelas unidades de Saúde da Região Sé/Santa Cecília. Os hospitais aparecem em 3º lugar no referenciamento de pacientes ao SAE, revelando um possível diagnóstico tardio ou um paciente não aderente. Considera-se a necessidade de aprofundar a interlocução com os equipamentos de saúde da região, e que os projetos de prevenção constituem uma importante estratégia de acesso às populações mais vulneráveis, como por exemplo, as travestis, pois para essa população ocorre alto grau de discriminação.

Assim como para a média do estado de São Paulo¹⁰, o principal motivo de busca do aconselhamento foi a investigação do HIV, sendo a exposição sexual, a situação mais freqüente relatada pelos usuários. Na população feminina, mais de 90% referiram práticas exclusivamente heterossexuais e na população masculina o contingente de homens que fazem sexo com homens correspondeu a pouco mais da metade dos usuários, mostrando a importância do serviço na atenção a populações mais vulneráveis.

O relato de mais de 5% de uso de drogas injetáveis e de outras drogas coloca a questão do desenvolvimento de atividades extra-murais a fim de captar essa  população.

A prevalência de HIV positivo nos usuários do SAE (cerca de 11%) está acima da média observada para o conjunto dos CTA do ESP (7,5%),¹⁰ e quase triplica em relação à soropositividade no CTA Henfil, analisada por Bassichetto et al no início da década 2000.⁸ Também foi mais elevada que nos CTA do estado de Santa Catarina em 2005 (5,6% para os homens e 2% para as mulheres).¹¹ A alta prevalência de HIV positivo e de sífilis na população HSH confirma a maior vulnerabilidade desta população em relação às DST/Aids, já discutida por outros autores.¹²

A prevalência de VDRL reagente (9%) foi quase três vezes superior à média do estado (anos 2000 a 2007)¹⁰ e maior que entre moradores de rua do município de São Paulo (5,7%).¹³

A maior prevalência de HIV e de sífilis no SAE Campos Elíseos quando comparados a outros serviços, sugere que o SAE pode estar captando uma clientela mais vulnerável ou exposta ao risco, influenciado também pela localização e tipologia do serviço. A interpretação das diferenças de prevalência com serviços de CTA deve ser feita com cautela, uma vez que as populações que freqüentam os serviços são diferentes, assim como há variabilidade na coleta de dados entre os diversos serviços.

Fica evidente o uso do Serviço de Aconselhamento do SAE pelo segmento de homens que fazem sexo com homens e populações em situações de vulnerabilidade, além de tratar de um serviço especializado em DST/Aids. A análise deve ser apropriada, sobretudo, para mecanismos de gestão de assistência e de prevenção do próprio SAE. Este tipo de trabalho contribui também para a melhoria da qualidade da informação produzida pelo serviço.

Essa foi a primeira análise sobre as características da população que freqüenta o Aconselhamento no SAE Campos Elíseos. É importante a observação de períodos maiores e a incorporação dessas análises na rotina, bem como a divulgação e discussão com os profissionais que atuam no setor e com as organizações da Sociedade Civil, no sentido de responder às necessidades da demanda, adequação da oferta de recursos e planejamento das atividades, visando uma melhor eficiência e efetividade do serviço.

Agradecimentos

A Kátia Bassichetto, Guilherme Flynn, Flávio de Andrade e Maria Cristina Abbate, da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, pelo apoio à realização deste trabalho.

REFERÊNCIAS  

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