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Depois de
quase 30 anos de esquema tríplice (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida), a
tuberculose passa, agora, a ser tratada com quatro drogas, acrescentando-se o
Etambutol. Esse esquema, utilizado por quase todos os países do mundo, foi
adotado no Brasil a partir de dezembro de 20091.
O tratamento, agora indicado para todos os casos novos e retratamentos de
pacientes com mais de 10 anos de idade, passa a ser feito com esquema básico:
Rifampicina+ Isoniazida+Pirazinamida+ Etambutol (RHZE), nos dois primeiros
meses. A formulação das quatro drogas
num único comprimido, em dose fixa combinada (DFC), visa simplificar o tratamento
para os pacientes e facilitar o planejamento e o abastecimento2,3
O paciente passa a ingerir dois a quatro comprimidos,
conforme seu peso. As dosagens da isoniazida e da pirazinamida foram diminuídas,
conforme recomendações internacionais. A segunda fase do tratamento permanece
como anteriormente, com cápsulas de rifampicina+isoniazida nas doses
preconizadas. Dada a existência de estoque dessas cápsulas, a formulação de
comprimidos com esses dois medicamentos foi postergada.
O Brasil
foi o primeiro país a adotar o chamado “esquema curto”, para o tratamento
da tuberculose, no início da década de 1980. O tratamento foi padronizado e
centralizado nos serviços públicos de saúde. A duração, que antes era de 1
ano ou mais, passou a ser de 6 meses, graças à introdução da rifampicina,
droga potente e de ação mais rápida.
A centralização do atendimento, com impedimento
da venda dos fármacos em farmácias, e a junção da rifampicina e isoniazida
em uma única cápsula, evitando que os pacientes ingerissem uma delas
isoladamente, podem ter contribuído decisivamente para que as taxas de resistência
em nosso país tenham se mantido em níveis considerados aceitáveis. Mas a
proporção de casos resistentes, embora menor que muitas regiões do mundo com
situação epidemiológica e social semelhante, vem aumentando nos últimos anos4,5,
como mostra a tabela abaixo.
Tabela
1
- Resultados dos Inquéritos Nacionais de Resistência aos medicamentos
anti-Tuberculose
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Primeiro
Inquérito Nacional de Resistência aos Fármacos
Anti-tuberculose* 1995-1997
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Segundo
Inquérito Nacional de Resistência aos Fármacos
Anti-tuberculose** 2007-2008
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Resistência primária a isoniazida
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4,4
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6,0%
|
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Resistência primária a rifampicina
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1,3
|
1,5
|
|
Multirresistência primária
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1,1
|
1,4%
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Fontes: *Bol Pneumol Sanit 2003; 11 (1) : 76-81
**Comunicação de autor, III Encontro Nac. TB 2008
Os
antigos esquemas I-R e III não serão mais utilizados. O tratamento da
meningite tuberculosa também incorpora os comprimidos em DFC na primeira fase,
mantendo-se como anteriormente nos 7 meses seguintes. Para o tratamento dos
menores de 10 anos de idade , permanece o Esquema 1,
ou seja, rifampicina, isoniazida+pirazinamida nos dois primeiros meses e
rifampicina+isoniazida na segunda fase, adequando-se os medicamentos ao peso da
criança.
O
principal motivo da mudança de esquema de tratamento foi o aumento das taxas de
resistência primária. O arsenal terapêutico contra a tuberculose é escasso,
todos os fármacos considerados de primeira linha foram descobertos antes de
1970. A indústria farmacêutica voltou a investir na pesquisa de novas drogas,
mas não há perspectivas a curto prazo de novos medicamentos eficazes e disponíveis.
Portanto, era essencial que fossem
tomadas providências para proteger
os dois principais medicamentos do tratamento da tuberculose, a isoniazida e a
rifampicina.
Nota-se
que a mortalidade pela tuberculose no estado de SP apresentou um expressivo decréscimo
nos últimos anos, passando de 1.649 óbitos em 1999 para 724 em 2008 (queda de
4,3 para 1,8 óbitos por 1000 mil habitantes em 10 anos). A incidência também
vem caindo, embora não tão rapidamente, passando de 50 casos por 100 mil
habitantes em 1999 para 38 por 100 mil em 1998. Mas a recomendação
internacional é de que, sempre que a taxa de resistência primária à
isoniazida ultrapasse 4%, o tratamento seja feito com pelo menos quatro
medicamentos.
Fonte: Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) *2008 – dados provisórios
Gráfico
1. Óbitos e coeficientes de mortalidade por TB -
Estado de
SP, 1998 a 2008
Fontes: EPITB (1998 a 2005) e TBweb (2006 a 2008)
Gráfico
2. Casos novos e coeficientes de incidência de TB. Estado de SP, 1998 a
2008
A mudança
do esquema de tratamento, porém, não terá nenhum resultado se não houver
adesão dos doentes. Para controlar efetivamente a tuberculose, é preciso curar
pelo menos 85% dos pacientes, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS),
que recomenda o tratamento diretamente observado (TDO - em inglês, DOT) para
todos os casos, independente de avaliação de risco6. Em 2008, 47%
dos casos novos de tuberculose bacilífera (7.413 entre 15.767) iniciaram
tratamento sob a modalidade supervisionada, ou seja, com observação da ingestão
dos medicamentos por um profissional de saúde; 85% desses casos foram curados,
enquanto os restantes, tratados de forma auto-administrada, só atingiram73% de
cura. O TDO é considerado o único meio de assegurar a cura e prevenir a resistência7.
Face ao
problema representado pelos casos resistentes, outra questão que se coloca é a
necessidade de se ampliar a realização de cultura e teste de sensibilidade8.
Uma recomendação vigente no estado de São Paulo 9 preconiza que
seja realizada cultura, identificação e teste de sensibilidade nas seguintes
situações:
- Todos
os casos com tratamento anterior de tuberculose, quer sejam recidivas,
retratamentos após abandono ou após falência.
- Casos
com risco especial de apresentarem resistência, a saber: população
prisional, pessoas sem residência fixa, portadores do HIV, contatos de
casos sabidamente resistentes, profissionais de saúde ou que trabalham no
sistema penitenciário.
- Casos
com evolução bacteriológica desfavorável; nesta categoria se enquadram,
a partir deste ano, os doentes bacilíferos que tiverem baciloscopia de
controle negativa após completarem o segundo mês de tratamento.
Além
destas situações, a cultura também está indicada para confirmação diagnóstica
nos casos suspeitos de tuberculose pulmonar com baciloscopias negativas ou nas
formas extrapulmonares. Nesses casos, a cultura não é necessariamente
acompanhada de identificação da micobactéria e teste de sensibilidade.
O sistema
de referências para tuberculose também está sendo reorganizado. Os casos em
esquema básico poderão ser tratados nas Unidades Básicas, Estratégia de Saúde
da Família e os Estabelecimentos Prisionais. Ali serão manejados os eventos
adversos menores, ou seja, aqueles que não necessitam de alteração de esquema
medicamentoso. A supervisão da ingestão dos medicamentos será realizada na própria
Unidade ou na residência do paciente.
Uma rede
de referência ambulatorial secundária, que conta atualmente com 60
Serviços de Saúde no estado de SP, deverá ser responsável pelos casos
encaminhados por efeitos adversos maiores, para os quais podem ser necessários
esquemas especiais, além de fazer elucidação diagnóstica de casos mais
complicados. Esses pacientes deverão realizar tratamento supervisionado ali, ou
na modalidade compartilhada com o serviço mais próximo de sua residência.
Sete
ambulatórios no estado, que contam com profissionais mais experientes e equipes
multiprofissionais, ficarão encarregados de tratar os casos resistentes. Esses
serviços, que já concentravam os casos com multirresistência, ficarão
responsáveis por todos os casos resistentes, sendo o tratamento supervisionado
feito no serviço de saúde mais adequado ao paciente (compartilhado). Também
nesses casos, a supervisão do tratamento poderá ser compartilhada com as
unidades básicas de saúde e estratégia de saúde da família.
Os casos
que necessitem de internação de curta permanência deverão ser atendidos
pelos hospitais gerais; internações de longa permanência por motivos clínicos
e/ou sociais, bem como a referência para internação de casos
multirresistentes, serão direcionadas para os três hospitais de retaguarda em
tuberculose; dois situados em Campos do Jordão (Sanatorinhos e Hospital Leonor
Mendes de Barros), e um em Américo Brasiliense (Hospital Nestor Goulart Reis).
Em resumo, o esquema de tratamento da tuberculose
incorporou as recomendações internacionais de realização de tratamento com
quatro medicamentos em dose fixa combinada (DFC), mesmo para casos sem
tratamento anterior. Acompanhando essa mudança, é preciso aumentar a cobertura
de tratamento supervisionado, que atualmente está em cerca de 40%, estendendo-a
a todos os pacientes. O funcionamento da rede de referências está sendo
aprimorado, para que seja proporcionado aos pacientes um cuidado integrado.
Figura 1a. Esquema de tratamento –fase de ataque
Figura 1b. Esquema de tratamento – fase de manutenção
Figura 2. Rede de Referências em Tuberculose
REFERÊNCIAS
- Ministério
da Saúde – Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Nota técnica sobre as mudanças no
tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes disponível
em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_versao_28_de_agosto_v_5.pdf
acesso em 15/01/2009
- Blomberg B, Fourie B.
Fixed-dose combination drugs for tuberculosis: application in standardized
treatment regimens. Drugs. 2003;63(6):535-53.
- Blomberg B, Spinaci S,
Fourie B, Laing R. The rationale for recommending fixed-dose combination
tablets for treatment of tuberculosis. Bulletin of the World Health
Organization, 2001, 79 (1)
- Braga, José Ueleres; Barreto, Angela M. W;
Hiijar, Miguel Aiub. Inquérito epidemiológico da resistência às drogas
usadas no tratamento da tuberculose no Brasil 1995-97, IERDTB. Parte III: principais resultados. Bol. Pneumol. Sanit;11(1):76-81;2003
- José Ueleres Braga. Resultados
Preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência
Comunicação
de autor, III Encontro Nacional de Tuberculose, Simpósio: Tratamento da
Tuberculose. Salvador, 18-21/06/2008.
- Treatment of tuberculosis: guidelines for national programs, 3rd
edition – World Health Organization 2003
- Treatment of Tuberculosis. American
Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR June 2003 / 52
(RR11); 1-77
- Friden TR , Sbarbaro JA . Promoting
adherence to treatment for tuberculosis: the importance of direct
observation. Bulletin of the WHO,2007,
85(5)
- Guidelines for the
programatic management of drug-resistant tuberculosis – emergency update
– World Health Organization 2008
- Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo
– Coordenadoria de Controle de Doenças. Portaria GC-2 de 3-3-2006. Disponível
em http://www.cve.saude.sp.gov.br/tuberculose
- Tuberculose Guia de
Vigilância Epidemiológica –
FUNASA, Ministério da Saúde, 2002
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