INTRODUÇÃO

Coordenado pelos ministérios da Saúde (MS) e da Educação (MEC), com participação das Secretarias Estadual e Municipais de Saúde, o Programa de Certificação e Contratualização dos Hospitais de Ensino foi implantado há cinco anos e tem se revelado excelente oportunidade de interação intra e interinstitucional no Estado de São Paulo.

A operacionalização do programa inicia quando uma instituição manifesta intenção de ser classificada como hospital de ensino (HE), seguida da visita de uma comissão certificadora composta por representantes dos dois Ministérios, com a presença das Secretarias de Saúde, que avalia a possibilidade de enquadramento da unidade hospitalar como HE com base na Portaria Interministerial nº 2.400, de 2 de outubro de 2007.¹ O programa prevê a contratualização dos procedimentos de média complexidade e o monitoramento periódico dos hospitais, que é realizado pelas Secretarias de Saúde.  

Atualmente, em São Paulo, são 37 hospitais de ensino (Tabela 1), distribuídos em quatro categorias: àqueles ligados a universidades, os especializados (contendo hospitais ligados a universidades, também), os diretamente ligados a faculdades e os que mantêm convênios com elas. É possível classificá-los de outras maneiras, como por porte, ou como as que se seguem: hospitais da administração direta (AD), hospitais ligados a organizações sociais de saúde (OSS), hospitais estaduais não vinculados diretamente à Secretaria de Estado da Saúde, hospitais municipais e filantrópicos.

Tabela 1. Classificação dos hospitais de ensino. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo – 2009.  

     Fonte: www.saude.sp.gov.br (21/08/2009)

Em 2004, inicialmente a responsabilidade pelo acompanhamento de todo o processo foi alocada, pela Secretaria Estadual de Saúde (SES-SP), na Coordenadoria de Planejamento de Saúde (CPS). Em 2007, com a criação da Assessoria para Acompanhamento dos Hospitais de Ensino esse acompanhamento passou a ser feito pelo Gabinete do Secretário.

O relacionamento entre a SES-SP e os hospitais tem sido fortalecido nas visitas, nas entrevistas com os diretores, no contato com equipes de informações e num trabalho de apoio às atividades específicas, que resultou na publicação, em 2007, da obra Hospitais de Ensino no Estado de São Paulo,² que descreve a trajetória do programa e traz, também, dados e informações sobre os hospitais participantes.

A Secretaria da Saúde realizou, também, três seminários sobre os resultados da certificação e contratualização dos hospitais de ensino, sempre com participação expressiva dos profissionais de saúde e administradores hospitalares.

Uma das formas de se medir o desempenho é a comparação de indicadores numa série histórica de cada hospital ao longo do tempo, visto que a dificuldade de comparar hospitais entre si reside na complexidade dessas organizações, suas histórias variadas, particularidades e diversidades de demandas. Entretanto, investimentos em conhecimento e aperfeiçoamento no uso das informações passam a promover comparações e análises mais consistentes entre as unidades.

Observar e interpretar as interações ocorridas ou em curso na experiência particular do Estado de São Paulo é um modo de obter progressos tanto técnicos como administrativos na área de saúde.

Interação intrainstitucional

A interação intrainstitucional ocorre entre órgãos e áreas da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo que colaboram efetivamente na coleta, armazenagem e análise de dados para o monitoramento da produção quantitativa e qualitativa dos hospitais de ensino.

Assessoria de Gabinete

Dados demográficos, epidemiológicos e financeiros são constantemente utilizados nas análises elaboradas pelos técnicos do Gabinete da SES-SP, que apresentam como resultado oportunidades de melhoria da assistência, ensino e pesquisa.

O projeto dos Ambulatórios Médicos de Especialidades (AME), da Assessoria Técnica de Gabinete para implantação das AME, é um equipamento cujo modelo de atendimento é a “consulta única”, na qual o paciente tem seu diagnóstico realizado em uma única visita ao ambulatório, e o relacionamento com os HE será de grande importância para a referência e a resolução do caso após diagnóstico firmado. Associações ou fundações ligadas aos hospitais de ensino, como organizações sociais de saúde, administram o AME, o que certamente trará retornos na qualidade da assistência e do ensino.

Coordenadoria de Planejamento de Saúde

Os técnicos da CPS são responsáveis pelo trabalho com dados e informações, conhecimento de faturamento do Sistema Único de Saúde e têm habilidade na utilização dos recursos do Tabwin, programa de tabulação de dados desenvolvido pelo Datasus (Departamento de Informática do SUS), permitindo pesquisas no Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS) e no Sistema de Informação Ambulatorial (SIA-SUS), que podem orientar ações regionais e os investimentos do Estado. Outras fontes de informação, como o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), também são utilizadas.

Além disso, a equipe de tecnologia da informação (TI) da CPS desenvolveu e mantêm o Sistema Informatizado de Avaliação de Hospitais de Ensino (SAHE) para coleta de dados estruturais e de produção.

No site da Secretaria (www.saude.sp.gov.br), de responsabilidade da CPS, pode ser encontrado material relacionado aos hospitais de ensino em forma de notas, manual do usuário, publicações e as apresentações dos seminários. A avaliação do III Seminário de Hospitais de Ensino, por exemplo, foi realizada através do site, evitando-se impressão de formulários.  

Coordenadoria de Regiões de Saúde

Dos 17 Departamentos Regionais de Saúde (DRS) – divisão administrativa da saúde paulista –, vinculados à CRS, 12 possuem hospitais de ensino (Tabela 2), e são responsáveis pelo relacionamento regional e acompanhamento das avaliações trimestrais nos hospitais situados nessas regiões.

Tabela 2. Distribuição dos hospitais de ensino sob gestão estadual e municipal segundo município e Departamento Regional de Saúde. Estado de São Paulo, 2009.

Demandas e ofertas por programas e serviços, entre outras questões, sempre são discutidas com as regionais de saúde e/ou com a sua coordenação, por meio das equipes técnicas.

Não menos importante é a participação dos próprios hospitais de ensino, inclusive como centros de referência das redes hospitalares de alta complexidade, sob a coordenação da CRS: cardiologia, nefrologia, traumato-ortopedia, neurologia, oncologia, auditiva e oftalmologia.

A CRS responde, ainda, pelos contratos e convênios dos hospitais de ensino vinculados à SES-SP, mantendo registro de metas de internação e atendimento ambulatorial, repasses SUS e termos aditivos para unidades de saúde, informando a assessoria responsável pelos HE sobre clausulas contratuais e valores.

Coordenadoria de Controle de Doenças

Outro indicador importante para a gestão dos hospitais de ensino diz respeito às infecções hospitalares (IH). Os dados são coletados e trabalhados pela Divisão de Infecção Hospitalar do Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” (CVE/CCD), que mantém relacionamento com grande parte dos hospitais do Estado.

O universo analisado pela CCD permite melhores comparações e conclusões com os resultados encontrados, além da interação com a equipe do Sistema de Avaliação dos Hospitais de Ensino. 

Coordenadoria de Serviços de Saúde e Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde

Dentre os hospitais coordenados pela CSS e CGCSS, seis são acompanhados também pela Assessoria dos Hospitais de Ensino, o que pressupõe interação entre essas três instâncias. A publicação do artigo “Comparação de grupos de hospitais no Estado de São Paulo”,³ com dados de todos os HE e de alguns hospitais privados não de ensino, comprova mais uma vez a possibilidade de utilizar as informações como forma de integrar e orientar os diversos órgãos da SES-SP.

Interação interinstitucional

Hospitais de ensino

A principal interação interinstitucional é, sem sombra de dúvidas, com os hospitais de ensino. Esse tem sido um importante processo, não só para a Secretaria da Saúde de São Paulo, mas também para os próprios hospitais.  

Nos seminários promovidos pela SES-SP os HE tomam conhecimento de seu desempenho em relação às outras unidades hospitalares, das metodologias desenvolvidas pelos demais serviços para aperfeiçoamento das atividades e dos cenários nacionais e internacionais sobre qualidade.

A finalização do Sistema de Avaliação dos Hospitais de Ensino contou com a participação de grupos de profissionais dos HE. No período 2006/2007, três grupos de trabalho com representantes dos hospitais de ensino e da SES-SP foram formados: um primeiro para discutir informações básicas para compor o SAHE, o segundo para avaliação de pesquisa e ensino e um terceiro para epidemiologia e qualidade. Esses grupos trouxeram contribuições importantes e deverão ser retomados.

O SAHE é utilizado internamente por alguns hospitais de ensino como ferramenta para sua administração, bem como os dados publicados são aproveitados como parâmetros por outros hospitais da rede paulista.

O sistema atende solicitações de coleta de dados de interesse dos HE, como foi o caso dos salários pesquisados na planilha anual de 2009, para comparação da situação particular de todos os hospitais de ensino. Ele é também um instrumento que facilita comparações e estimula medições, como o estudo sobre produtividade setorial nos HE apresentado em congresso⁴ e publicado na revista Pratica Hospitalar.⁵

Como parte do processo, quando solicitada a equipe SAHE visita as unidades, apresentando resultados dos dados coletados e evidenciando a posição do hospital frente ao conjunto.

Em médio prazo, outras formas de interação com o sistema de saúde os HE ocorrerão. Por exemplo, o melhor aproveitamento de hospitais secundários de pequeno e médio porte, alguns com baixas taxas de ocupação, nas diferentes regiões de saúde do Estado de São Paulo. Essa estratégia possibilitará assistir pacientes crônicos, sem prognóstico e idosos, dando suporte a esta tendência, criando novas maneiras de lidar com esses pacientes, além de possibilitar ao aluno maior proximidade com a realidade diferente da encontrada nos HE.

Ministérios da Saúde e da Educação

São os dois órgãos federais com maior atuação no processo e fazem parte da Comissão Interinstitucional. Portarias relacionadas à assistência e ao ensino emanam desses Ministérios. Contudo, o relacionamento é maior com o Ministério da Saúde, visto ser uma das fontes de instruções relativas à assistência médica-hospitalar no País e fonte de parte do financiamento dos serviços prestados pelos hospitais de ensino.

Os outros dois Ministérios membros da Comissão Interinstitucional são o da Ciência e Tecnologia e o do Planejamento, Orçamento e Gestão. Os demais componentes são: o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems), a Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino, a Associação Nacional dos Dirigentes de Instituições Federais de Ensino Superior, a Associação Brasileira de Reitores de Universidades Estaduais e Municipais, a Associação Brasileira de Educação Médica, a Associação Brasileira de Enfermagem e a Direção Nacional dos Estudantes de Medicina. Grupos de trabalho foram constituídos com a participação dos envolvidos no processo.

A maior interação dessas entidades permitirá avaliações integradas entre assistência, ensino e pesquisa – estas duas últimas exigem habilidades específicas diferentes das utilizadas na primeira.

A avaliação e validação de tecnologias emergentes nos produtos de saúde encontram nos HE um importante aliado para o uso efetivo e seguro das mesmas, além de permitir estudos conjuntos de viabilidade financeira para aplicação em maior escala.

Secretarias Municipais de Saúde

Respondem pelo acompanhamento dos hospitais sob gestão municipal, porém, tanto nestes como naqueles sob gestão estadual existe a participação das Secretarias Estadual e Municipal de Saúde na contratualização e nas avaliações trimestrais.

A interação entre gestores públicos e prestadores de serviços permite adequação de metas, ajustes na regulação, discussão de propostas assistenciais consistentes com as necessidades comunitárias e, consequentemente, uma racionalização da utilização de recursos.

Agencia Nacional de Saúde Suplementar

No Estado de São Paulo a cobertura dos planos de saúde atinge 40% da população, havendo municípios onde este percentual atinge 60%. Dos 37 hospitais de ensino, 29 possuem leitos destinados a atendimento de pacientes cobertos por esses planos. Baseados nesses números e em outras variáveis, estudos de gestão em saúde no Estado, obrigatoriamente, devem incluir o sistema supletivo.

Em 2007, foi assinado um termo de cooperação entre a SES-SP e a ANS⁶ baseado no modelo da Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)⁷ de avaliação da qualidade hospitalar. O escopo do protocolo da AHRQ utilizado nesse termo de cooperação baseia-se em 22 indicadores distribuídos em volume, mortalidade por procedimentos e doenças e utilização. Esse termo apresentou resultados importantes, principalmente a melhoria de indicadores como redução das taxas de mortalidade em procedimentos invasivos. Os resultados já foram apresentados em seminário nacional⁸ e internacionais.^9-11

Agência Nacional de Vigilância Sanitária 

A participação de 21 hospitais de ensino no Programa de Hospitais Sentinela, projeto criado em 2002 que congrega a Anvisa, o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) e o Programa para o Desenvolvimento das Nações Unidas (PNUD) nas atividades de vigilância epidemiológica, hemovigilância, farmacovigilância, tecnovigilância em saúde, vigilância em saúde do trabalhador e padronização de medicamentos, é uma importante interação para o aprimoramento de políticas de saúde e a segurança do paciente.

Agências de fomento e indústria

Financiamentos específicos oriundos de agências de fomento são importantes para ampliar o número de projetos de pesquisas voltados às necessidades do SUS.

Nas pesquisas financiadas pela indústria, o que é legítimo, a relação entre as partes deve ser preservada por contratos, por valores cujos custos reais da infraestrutura provida devem ser ressarcidos aos hospitais de ensino.

Ressalte-se como elemento de aprovação de projetos a atuação das comissões de ética em pesquisa e o seu papel na preservação dos interesses do paciente.

Banco Mundial  

Das cinco instituições que compõem o Grupo Banco Mundial, o Bird, em entendimento com o Governo do Estado de São Paulo, deverá realizar uma consultoria para a SES-SP pautada em quatro itens que contemplam também os hospitais de ensino:

1.     desenvolvimento de ferramenta de monitoramento e avaliação contínua dos hospitais estaduais;

2.     desenvolvimento de grupo de indicadores para avaliar o desempenho dos hospitais sob diferentes formas de gestão;

3.     desenvolvimento de ferramenta de avaliação baseada nos três sistemas de coleta de dados: o SAHE, dos hospitais de ensino, o Núcleo de Informação Hospitalar (NIH) da CSS e o Sistema de Gestão Hospitalar das OSS da CGCSS. Essa atividade integrará ainda mais as coordenadorias e a assessoria; e

4.     convite ao diretor-executivo do Health Services Cost Review Commission do Estado de Maryland (EUA) especialista em diagnosis-related group (DRG), classificação por grupos que permite gerar informações para gestão hospitalar; ele deverá apresentar a sua experiência na obtenção dos custos de 150 procedimentos selecionados, em novembro de 2009.

Essas oportunidades de interação são prontamente aproveitadas, auxiliando o aperfeiçoamento operacional.

Hospital Geral Universitário de Cuiabá

Em 2009, a equipe do Hospital Geral Universitário de Cuiabá, vinculado à Universidade de Cuiabá (Unic), solicitou acesso ao Sistema de Avaliação dos Hospitais de Ensino (SAHE), passando a fazer parte do Programa de Avaliação dos Hospitais de Ensino da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. A iniciativa certamente contribuirá para o aperfeiçoamento dos estudos em andamento.

Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

A Secretaria de Saúde da capital mineira manifestou interesse no SAHE, bem como em toda operacionalização utilizada na SES-SP para os seus hospitais. Isso inclui preparação de equipe local e treinamento para utilização de protocolos de avaliação e dados do Datasus, valores e parâmetros encontrados nos hospitais de ensino paulistas e diretrizes tomadas.  

O Hospital Municipal Odilon Behrens já está cadastrado e iniciando o preenchimento do SAHE.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo o desenvolvimento do trabalho baseia-se em uma estrutura enxuta, composta por um coordenador das atividades especializado em administração de serviços e políticas de saúde; uma profissional especializada em administração de sistemas e serviços de saúde, com conhecimento do SAHE, ligação com os usuários diretos do sistema nos hospitais e equipe de informática; e uma administradora de empresas com especialização em administração hospitalar e conhecimento na obtenção de dados e informações dos sistemas do Datasus.

Ancorada em informações tanto do Datasus como do SAHE, a equipe produz relatórios em planilhas no formato Excel, permitindo cálculos e cruzamentos de dados e informações de maneira simples e ágil, para troca entre parceiros.

Os hospitais de ensino realizam procedimentos custosos e complexos, diversidade de variáveis e aspectos que influenciam a eficiência e a eficácia dos resultados. Portanto, a padronização das informações e a racionalização dos processos são importantes para a busca de qualidade, de atendimento humanizado, de aumento de produtividade e redução de custos, proporcionando capacidade de ofertar atendimento crescente para o sistema de saúde.

Dois membros da equipe estão disponíveis para consultas por telefone, pessoalmente e pelo e-mail hospitaisdeensino@saude.sp.gov.br. Tecnologias facilitadoras para comunicação, como teleconferência e outros meios, poderão ser utilizadas.

Tendência mundial, a gestão por projetos permite que profissionais isolados ou em pequenos grupos assumam a responsabilidade pelos mesmos e, de acordo com a necessidade, agreguem outros profissionais para o desenvolvimento de tarefas específicas ou subprojetos, sem criação de custos permanentes e desnecessários. Estrutura enxuta em órgãos centrais e aproveitamento dos potenciais locais ou periféricos, nos quais efetivamente ocorrem as ações, geram bons resultados quando operam com autonomia e infraestrutura qualificada, permitindo melhor aproveitamento dos recursos humanos, materiais e tecnológicos.

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Educação, Ministério da Saúde. Portaria Interministerial no 2.400, de 2 de outubro de 2007, Estabelece os requisitos para certificação de unidades hospitalares como hospitais de ensino. Diário Oficial da União. 03 out 2007; Seção 2:26.

2. Bittar OJNV, Magalhães A, editores. Hospitais de ensino no Estado de São Paulo.  São Paulo: Secretaria de Estado da Saúde, Assessoria de Hospitais de Ensino; 2007.
3. Barradas LRB, Bittar OJNV, Magalhães A, Alves S, Carvalho ERAP. Comparação de grupos de hospitais no Estado de São Paulo. Rev Adm Saúde. 2009;11(42):8-15.
4. Bittar OJNV, Magalhães A, Costa TM, Zavitoski L. Produtividade setorial em hospitais de ensino.  Anais – 2009. QUALIHOSP – IX Congresso Internacional de Qualidade em Serviços e Sistemas de Saúde, 06 a 08 de abril de 2009.
5. Magalhaes A, Gouveia RCA, Bittar OJNV,Costa,TM Zavitosk, L. Produtividade Setorial nos Hospitais de ensino. Prática Hospitalar. 2009;11(66).
6. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Agencia Nacional de Saúde Suplementar. Termo de Cooperação Técnica. Processo SS n. 001/0001/002.432/2007.
7.  Agency for Healthcare Research and Quality - AHRQ. Guide to inpatient quality indicators: quality of care in hospitals [conjunto de indicadores] Volume, Mortality,Utilization and Àrea. Department of Health and Human Services [acesso em 11 set 2008].  Disponível em: http://www.qualityindicators.ahrq.gov.
8. Seminário de Hospitais de Ensino do Estado de São Paulo 3, 2009 [acesso em 9 set 2009] Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Disponível em: www.saude.sp.gov.br.
9.  QUALIHOSP – Congresso Internacional de Qualidade em Serviços e Sistemas de Saúde, 9. São Paulo [acesso em 9 set 2009] 2009. Disponível em: www.qualihosp.com.br.
10. Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Seminário Internacional ATS e Qualificação dos Prestadores para a Qualidade na Assistência à Saúde 1., 2009 Rio de Janeiro Rio de Janeiro - 15 e 16 de julho de 2009.www.ans.gov.br, acesso 09/09/09.
11. International Conference – International Society for Quality in Healthcare – ISQua [acesso em 9 set 2009]; 2009 Dublin. Disponível em: http://www.isqua.org/.