Introdução

No início do mês de maio, o Instituto Adolfo Lutz notificou o Centro de Vigilância Epidemiológico (CVE/SES-SP) quanto à identificação de seis espécimes clínicos de secreção/prótese mamária com a presença de Mycobacterium fortuitum, procedentes da cidade de Campinas. Este informe do IAL, associado à notificação para o Centro de Vigilância Sanitária (CVS) de um caso infeccioso relacionado ao mesmo tipo de procedimento cirúrgico, deu início à investigação dos casos. O presente trabalho de investigação vem sendo desenvolvido em parceria com a Direção Regional de Saúde de Campinas - DIR XII, o município de Campinas e o CVS, com a participação das estagiárias do projeto EPI-SUS.

Durante os procedimentos de investigação, outros cinco casos foram notificados pelo Laboratório Fleury, sendo que num deles tratava-se de espécime clínico procedente da cidade de Goiânia (GO). Avaliações de caráter sanitário foram imediatamente realizadas pelas equipes do município e CVS e incluíram, entre outras atividades, a avaliação de registro, junto à Anvisa, dos implantes e medidores utilizados, condições dos distribuidores de implantes e condições de processamento dos itens envolvidos.

Avaliação epidemiológica

Foram avaliados os prontuários de todos os pacientes que realizaram cirurgias de implante mamário no período de 1/2/03 a 16/4/04 nos principais hospitais e clínicas da cidade de Campinas, com o objetivo de levantar dados referentes aos casos confirmados e realizar busca ativa de novos casos. Este período foi definido a partir da data de cirurgia do primeiro caso identificado através do informe do IAL.

Os pacientes com casos suspeitos e confirmados foram contatos por telefone, bem como os cirurgiões responsáveis, para esclarecimento dos casos e identificação de sinais, sintomas e possíveis fatores comuns.

Nesta primeira etapa, foram avaliados todos os casos notificados, incluindo os de outras cidades do Estado de São Paulo, considerando as definições de caso pré-estabelecidas. Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo, utilizando dados obtidos nos casos confirmados (n=10) e controles (n=289), com limite de significância considerado de p > 0.05.

Definição de caso

• Confirmado: caso clínico definido como uma incisão cirúrgica em mamoplastia com implante mamário com deiscência no pós-operatório, ou com drenagem purulenta ou serosa,  ou outros sinais locais (eritema, edema, nódulo), ou infecção cirúrgica não responsiva a antibioticoterapia empírica e isolamento de Mycobacterium spp proveniente de drenagem cirúrgica.
  
• Provável: caso clínico definido como uma incisão cirúrgica em mamoplastia com implante mamário com deiscência no pós-operatório, ou com drenagem purulenta ou serosa, ou outros sinais locais (eritema, edema, nódulo), ou infecção cirúrgica não responsiva a antibioticoterapia empírica e evidência de BAAR em preparado de secreção de drenagem cirúrgica, porém com ausência de confirmação em cultura.
  
• Possível: caso clínico definido como uma incisão cirúrgica em mamoplastia com implante mamário com deiscência no pós-operatório, ou com drenagem purulenta ou serosa, ou outros sinais locais (eritema, edema, nódulo), ou infecção cirúrgica não responsiva a antibioticoterapia empírica com sinais cutâneos de infecção consistente com a definição clínica de caso, mas com ausência de evidência laboratorial de infecção bacteriana.

Critérios de descarte

Foram considerados como critérios de descarte e excluídas da análise do surto as seguintes situações:

• Outras infecções: paciente com quadro infeccioso e resposta clínica a tratamento empírico ou dirigido para microrganismo isolado de modo asséptico de tecido estéril.
  

• Não infecção: complicações não infecciosas no pós-operatório.  

Resultados Preliminares

Até o momento, foram notificados 31 casos, sendo que considerados dez casos confirmados e nove possíveis. Dentre os casos confirmados, nove são referentes a Mycobacterium fortuitum e um caso de M. porcinum. Foram excluídos do fenômeno do surto sete casos, dos quais quatro considerados como outras infecções (agentes identificados: Staphyulococcus aureus e Serratia marcescens, Klebsiella sp) e três considerados como não infecção (dano pós-trauma, nódulo de ponto). Não foram identificados casos prováveis. Cinco casos mantêm-se inconclusivos e estão em fase de avaliação.

A figura 1 apresenta as datas de cirurgias dos casos confirmados e possíveis. A partir da busca ativa, foram identificados alguns casos no período anterior ao previamente definido como período de surto. O primeiro caso ocorreu em cirurgia realizada em julho de 2002.

Figura 1. Data de cirurgia dos casos confirmados e possíveis de infecção por Mycobacterium spp  pós implante mamário no município de Campinas.

De acordo com a localização topográfica da infecção, 18 casos apresentaram infecção unilateral (dez confirmados e oito possíveis) e um caso possível apresentou infecção bilateral.  A apresentação unilateral ocorreu mesmo quando o implante foi bilateral. O período estimado de incubação apresentou média de 47 dias e mediana de 25 dias.

O quadro 1 apresenta os sinais e sintomas apresentados nos casos confirmados e possíveis, demonstrando que na maior parte das situações a condição clínica é local, raramente apresentando sinais e sintomas sistêmicos. O quadro 2 apresenta o número de prontuários avaliados, casos confirmados e possíveis e respectivas taxas de ataque. Neste caso, para o cálculo das taxas de ataque foram excluídos os casos anteriores ao período avaliado de prontuários (fevereiro de 2003 a abril de 2004). Observa-se que os hospitais A, B e G estão localizados na região leste do município, os hospitais C, D, E e H localizam-se na região norte e o hospital F na região sul de Campinas. Não houve diferença estatística com relação à presença de infecção por Mycobacterium spp e a realização de cirurgia em qualquer dos hospitais avaliados (p > 0.05).

Quadro 1. Sinais e sintomas de pacientes com infecções confirmadas e possíveis por Mycobacterium spp pós-implante mamário, município de Campinas  

Quadro 2. Número de prontuários avaliados, casos confirmados e possíveis de infecções por Mycobacterium spp e respectivas taxas de ataque nos hospitais do município de Campinas. NA: não avaliado.

Com referência aos fabricantes das próteses implantadas, dentre os casos confirmados, sete utilizaram a marca Silimed, dois, a Eurosilicone e um caso utilizou a marca Perthese. Entre os casos possíveis, sete utilizaram a marca Silimed; um utilizou a marca Eurosilicone; e um, Perthese. Observando-se a distribuição global de uso dos fabricantes de próteses no período, 65,75% (n=182) dos pacientes utilizaram a marca Silimed; 17,3% (n= 48) utilizaram a marca Eurosilicone; 9,7% (n=27), Perthese. Outros fabricantes também foram utilizados no período, porém com números muito menores (Macghan = 3, Mentor =1). Apenas o fabricante Silimed é nacional, as demais marcas referem-se a produtos importados.

Não houve diferença significante entre os casos que utilizaram a marca Silimed e os demais fabricantes com relação à presença de infecção por micobactéria (p= 0.74).

Quanto aos cirurgiões responsáveis, foram identificados 14 profissionais, sendo que, dentre os casos confirmados, as ocorrências envolveram nove profissionais que realizam o procedimento. Todos realizam as cirurgias separadamente.

Quanto ao uso de marcador de pele no pré-operatório, dados levantados demonstraram que pelo menos quatro tipos de marcadores diferentes foram utilizados pelos cirurgiões, a saber: azul de metileno, verde brilhante, caneta marcadora e tinta preta. Não houve diferença significante para o uso de azul de metileno e outros marcadores (p = 0.96).

Outros fatores avaliados não revelaram diferença estatística, como abdominoplastia associada (p = 0.094), lipoaspiração associada (p = 1.0), cirurgia ambulatorial ou internação (p = 0.48), anestesia geral ou regional (p = 0.42), uso de dreno (p = 0.62).

A utilização de medidores de volume durante o ato cirúrgico foi considerado fator significante (p = 0.0017), embora este dado deva ser considerado com cautela, devido a falhas nos registros de prontuários quanto ao uso ou não deste tipo de artigo.

Discussão

A avaliação preliminar dos casos não sugere algum fator de risco predominante, porém indica que maiores estudos devam ser realizados para conclusão da investigação.

Encontra-se em andamento a análise genotípica dos espécimes, que poderá indicar se se trata de surto monoclonal ou policlonal. Análise de possíveis medidores utilizados encontra-se em andamento no IAL.

O último caso confirmado ocorreu em agosto de 2003 e, até o presente momento, encontram-se alguns casos em avaliação, não sendo possível determinar conclusivamente o período do surto. Casos em outros municípios não foram ainda considerados concluídos, porém, por enquanto, não há dados que indiquem que o surto atinge outras localidades além do município de Campinas.

A investigação de episódios em outros Estados, bem como avaliações de caráter sanitário junto à empresa fabricante nacional (sediada no Rio de Janeiro) está sendo realizada pela Anvisa. A investigação continua sendo desenvolvida para esclarecimento de possíveis fatores de risco ou reservatórios associados ao surto.

Autores: Fortaleza, C. MCB, Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE), "Prof. Alexandre Vranjac", Padoveze M. C, Divisão de Infecção Hospitalar, CVE.