Introdução

Febre amarela é uma doença causada por um vírus do gênero Flavivirus, família Flaviviridae, com apresentação clínica variável, desde formas subclínicas até manifestações graves. Nos casos graves a letalidade pode variar de 20% a 50%.

De grande magnitude no País nas primeiras décadas do século 20, não ocorrem mais registros de sua forma urbana desde 1942, em Sena Madureira , no Acre. A freqüência dos casos em sua forma silvestre, no período de 1996 a 2007, está apresentada na Tabela 1.

No Estado de São Paulo os últimos casos autóctones de febre amarela silvestre ocorreram em 2000 – dois casos na região de São José do Rio Preto (local provável de infecção: municípios de Santa Albertina e Ouroeste).

Tabela 1. Casos de febre amarela em humanos no Brasil, por unidade federada, no período de 1996 a 2007.

Fonte: Assessoria de Comunicação Social/Divisão de Imprensa – Ministério da Saúde

A transmissão silvestre dá-se quando o homem suscetível¹ entra em áreas de mata e floresta e é picado pelo mosquito infectado, dos gêneros Haemagogus (H. janthinoumys, H. albomaculatus, H. leucocelaenus) e Sabethes (S. clopterus). O ciclo de transmissão é: macaco (reservatório) → mosquito → homem. Na febre amarela urbana a transmissão se estabelece a partir da picada do mosquito infectado (Aedes aegypti) e, neste caso, o ciclo de transmissão ocorre homem (reservatório) → mosquito → homem.

O período de incubação é de três a seis dias, com início abrupto de febre, cefaléia, calafrio, náuseas, vômitos, mialgia, prostração, congestão conjuntival, artralgia e fotofobia. Os quadros graves podem evoluir com icterícia, fenômenos hemorrágicos, hipotensão, sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura), prostração, oligúria ou anúria.

A partir de 1999, em virtude da ocorrência de epizootias e de casos da doença em humanos no País, o Ministério da Saúde redefiniu as áreas de risco das regiões endêmicas, de transição e de risco potencial (Mapa 1). O Programa Nacional de Imunização, em sua rotina, inclui a vacina contra a febre amarela para a população residente nestas regiões. Além disso, medidas utilizadas na vigilância e controle do Aedes aegypti nas cidades relacionadas ao dengue, como melhora do saneamento básico e educação em saúde, prestam-se a colaborar para que não haja reurbanização da doença.

 
Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde
Mapa 1. Áreas de Risco, Brasil, 2005.

Em 2003, o Ministério da Saúde com o objetivo de aumentar a sensibilidade do sistema de vigilância da febre amarela, implantou a vigilância de epizootias a partir da notificação de morte de macacos. Esta ação permite a detecção oportuna da circulação do vírus, antes mesmo da ocorrência de casos humanos, e intensifica as ações de controle.

Situação atual

De janeiro a novembro de 2007 foram notificadas 46 localidades com mortes de macacos em todo o Brasil. Destas, foram confirmadas epizootias por febre amarela silvestre em três Estados – Goiás, Tocantins e Mato Grosso do Sul – e no Distrito Federal. De dezembro de 2007 até a presente data, foram notificadas 219 localidades em áreas circunscritas de 116 municípios com mortes de macacos (Mapa 2).

De dezembro de 2007 até a presente data, foram notificados 44 casos suspeitos de febre amarela silvestre no Brasil (dados até 29 de janeiro de 2008), 19 confirmados (Mapa 2), com dez óbitos. Dezenove casos foram descartados e seis permanecem em investigação. Dentre os casos confirmados, os prováveis locais de infecção foram áreas silvestres dos Estados de Goiás e Mato Grosso do Sul e do Distrito Federal – boletim da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/boletimfa_2901.pdf.

Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde

Mapa 2. Distribuição de municípios com registros de morte de macacos, epizootias por febre amarela silvestre e casos humanos (dezembro de 2007 a janeiro de 2008).

Diante disso o Ministério da Saúde desencadeou medidas para impedir a disseminação da doença:

Vigilância da morte de macacos

A Secretaria de Vigilância em Saúde definiu os seguintes procedimentos:

·         notificação pela autoridade sanitária, ou por qualquer cidadão, de ocorrência de mortes de macacos, sem causa esclarecida e

·         epizootia por febre amarela: notificação de morte macaco realizada pela Secretaria de Saúde com confirmação:
– laboratorial: isolamento do vírus ou outra evidência laboratorial em macacos;  
– vínculo clínico-epidemiológico: evidência de circulação do vírus da febre amarela (isolamento em mosquito e/ou caso humano confirmado) na região ou em área geograficamente próxima ou com características ambientais semelhantes.

Vigilância de casos humanos

Definiu, em nota técnica em 11 de janeiro de 2008, caso suspeito:

Indivíduo com quadro febril agudo, acompanhado de icterícia e/ou hemorragia, residente ou procedente de área de risco para febre amarela silvestre, nos últimos 15 dias, sem comprovação de ser vacinado contra febre amarela nos últimos dez anos
(acesso: www.saude.gov.br/portal/saúde/área.cfm?id_area=962).

Caso confirmado:

·         Critério clínico-laboratorial: todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condições:

 – isolamento do vírus da febre amarela; 

 – detecção de anticorpos do tipo IgM pela técnica de Mac-Elisa em indivíduos não-vacinados
              ou com aumento de quatro vezes – ou mais nos títulos de anticorpos do tipo IgG, pela
              técnica de inibição da hemaglutinação ou IgG-Elisa;  

- achados histopatológicos compatíveis e

- detecção de genoma viral.

Também será considerado caso confirmado o individuo assintomático ou oligossintomético, originado de busca ativa, que não tenha sido vacinado e apresente sorologia (MAC-Elisa positiva para febre amarela).

·         Critério clínico-epidemiológico: todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para óbito em menos de dez dias, sem confirmação laboratorial, no início ou curso de surto ou epidemia em que outros casos já tenham sido comprovados laboratorialmente.

Imunização

A vacinação é medida eficiente de controle da doença em humanos e recomendada prioritariamente nas seguintes situações:

·         vacinação, no mínimo dez dias antes da viagem, de indivíduos que se deslocam para área de risco de transmissão de febre amarela silvestre, definida pela Secretaria de Vigilância em Saúde em 21 de janeiro de 2008 como:

–    indivíduos que se dirijam para os Estados de Goiás e Tocantins, para o Distrito Federal, noroeste de Minas Gerais (Arinos, Buriti, Cabeceira Grande, Cascalho Rico, Luislândia, Santo Antônio da Prata) e oeste do Mato Grosso do Sul (Anastácio, Aquidauana, Bonito, Dourados), a partir de 6 meses de idade;

–    indivíduos que se dirijam para áreas de mata, reservas e florestas dos Estados do Amapá, Amazonas, Acre, Pará, Rondônia, Roraima, Maranhão e Mato Grosso, a partir de 9 meses de idade.

A vacinação de residentes de área de transição do Estado de São Paulo que ainda não foram imunizados, e que não se deslocam para áreas afetadas, será implementada após remessa de vacinas da produção ampliada de Biomanguinhos.

A utilização da vacina tem as seguintes contra-indicações:

• Imunodeficiência congênita ou adquirida (imunodeficiência grave associada à infecção pelo HIV), transplantados, imunodepressão secundária a neoplasia, quimioterapia, radioterapia, corticoterapia (doses maiores ou iguais a 2mg/Kg/dia de prednisona ou equivalente para crianças; e maiores ou iguais a 20mg/dia para adultos, por um período maior que 14 dias).  
• História de reação anafilática relacionada a ovo de galinha e seus derivados.
• Gestação em qualquer fase constitui contra-indicação relativa, devendo ser avaliado cada caso.

Observação: indivíduos soropositivos para HIV e que se desloquem para áreas de risco de transmissão de febre amarela poderão receber a vacina levando-se em conta a contagem de CD4 e carga viral; avaliar cada caso. São condições de adiamento da vacinação doenças agudas febris moderadas ou graves, até a resolução do quadro.

No Estado de São Paulo, o Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”, da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (CVE/CCD/SES-SP) reforça as seguintes recomendações:

• Intensificação da vigilância epidemiológica da febre amarela.
• Notificação imediata de casos suspeitos de febre amarela à Secretaria Municipal de Saúde, que encaminhará a notificação ao Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE, lista disponível no site www.cve.saude.sp.gov.br) e à Superintendência de Controle de Endemias (Sucen) regional, após avaliação criteriosa da definição de caso suspeito estabelecida pela SVS/MS.
• O GVE deverá notificar por telefone (0800 555466) a Central de Vigilância Epidemiológica do Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE), utilizando a Ficha de Investigação Epidemiológica (FIE) do Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan), e o CVE para o Ministério da Saúde.É imprescindível constar informações sobre: data de início dos sintomas, data de coleta da amostra, quadro clínico, deslocamentos realizados pelo suspeito durante o período de transmissibilidade e vacinação contra febre amarela. Estas informações são fundamentais para subsidiarem as medidas de controle a serem adotadas.
• Nos casos que cumprem a definição de suspeito, definida em nota técnica pelo Ministério da Saúde, coletar amostra de sangue e encaminhá-la ao Instituto Adolfo Lutz para realização de exame para confirmação laboratorial, após preenchimento da Ficha de Notificação e Sinan. É importante anexar à solicitação do exame: a data do início dos sintomas, data da coleta da amostra e vacinação contra febre amarela.
• Para confirmação de um caso de febre amarela, todas as informações clínicas epidemiológicas e laboratoriais serão avaliadas conjuntamente pelo Ministério da Saúde e Secretaria Estadual de Saúde.
• Na confirmação de caso de febre amarela, as medidas de controle deverão ser intensificadas, conforme estabelecido nas normas de vigilância.