A leishmaniose visceral americana (LVA) no Estado de São Paulo (ESP), até 1998, era conhecida pela detecção de casos importados, oriundos de outras regiões endêmicas do país. A partir deste ano registra-se a enzootia canina no município de Araçatuba, região Oeste do ESP, na qual se identificou, por meio de técnicas moleculares a ocorrência da Leishmania (Leishmania) chagasi. Posteriormente, em 1999, registra-se o primeiro caso humano de LVA no Estado e desde então a doença vem ocorrendo em municípios situados na região do Planalto Ocidental Paulista, nos quais a transmissão tem feição exclusivamente urbana. A espécie envolvida com a transmissão é a Lutzomyia longipalpis tendo sido registrada pela primeira vez em área urbana em 1997, no município de Araçatuba – SP¹.

A L. longipalpis até aquele ano havia sido detectada apenas em zonas rurais de municípios situados no Planalto Atlântico Paulista. Até outubro de 2007, esta espécie foi registrada em zona urbana de 79 municípios do ESP, entre eles em quatro municípios, situados no Planalto Atlântico Paulista, L. longipalpis foi identificada em zona rural, relacionada com ambientes mais preservados e em um município, Espírito Santo do Pinhal, onde se observou a expansão do vetor da área rural para o ambiente urbano (Figura 1). Verifica-se que a expansão e a adaptação do vetor aos ecótopos urbanos vêm ocorrendo lentamente, tendo sido registrado, inicialmente, em municípios contíguos à Araçatuba e depois naqueles que estabeleceram fluxo migratório de pessoas e mercadorias com os municípios da região de Araçatuba. Posteriormente, foi detectada em outras regiões administrativas como a de Bauru, Marília e Presidente Prudente, seguindo pelos grandes eixos rodoviários e ferroviários e mais recentemente, como já mencionado, na região de São João da Boa Vista, região esta que apresenta características topográficas e climáticas diferentes das observadas no Planalto Ocidental Paulista, mostrando a plasticidade da espécie em adaptar-se em ambientes antrópicos.

Até o momento, foi a única espécie relacionada com os focos de transmissão da doença, embora na Região Metropolitana de São Paulo, a ocorrência da enzootia canina leve a supor que outra espécie de flebotomíneo possa estar envolvida com a transmissão. Entre os flebotomíneos coletados nos municípios desta região (Cotia, Embu e Itapecerica da Serra) destacam-se L. fischeri, L. migonei e L. edwardsi, nesta última, foram encontradas formas flageladas no intestino de 5 exemplares coletados em Cotia, que após identificação molecular constatou-se ser de Leishmania braziliensis². Até o momento não foi elucidado o mecanismo de transmissão nessa região.

Figura 1. Municípios com a presença de Lutzomyia longipalpis no estado de São Paulo, 2007.

O ambiente peridomiciliar destaca-se como o local onde o vetor é encontrado em maior densidade³. Está relacionado à presença de animais domésticos, sendo este considerado o local mais importante de criação e de abrigo de L. longipalpis, em área urbanizada⁴. As fêmeas desta espécie têm demonstrado alta cinofilia, como também antropofilia⁵ confirmando assim seu papel de vetor da LVA.

A LVA canina desde a sua primeira detecção em 1999 até outubro de 2007, foi registrada em 57 municípios abrangendo todas as regiões em que o vetor foi detectado, exceto a Região Metropolitana de São Paulo, em que o mecanismo de transmissão ainda não foi elucidado. Verifica-se que a expansão se deu no sentido Oeste-Leste e, mais recentemente, no sentido Norte-Sul, na região Leste do ESP, partir do Estado de Minas Gerais (Figura 2). A prevalência canina média obtida no ESP a partir de inquéritos censitários realizados em 30 municípios, dos 43 com transmissão canina, no ano de 2006, foi de 7,3%, variando de 0,0 a 20,0%. No entanto, o percentual de eutanásia canina foi inferior a 30% dos cães diagnosticados com a infecção pelo parasito (Figura 3). Em 2007, até o mês de outubro, a transmissão canina foi observada em 57 municípios.

Fonte: GEL/CCD/SUCEN

Figura 2. Distribuição de municípios com transmissão da leishmaniose visceral americana canina, por início de ano de transmissão. Estado de São Paulo, 2006.

 

Figura 3. Municípios com transmissão da leishmaniose visceral americana canina, segundo faixa de prevalência (%). Estado de São Paulo, 2007.

A transmissão da doença na população humana, no período de 1999 até outubro de 2007, foi observada em 48 municípios do ESP, destes em 23 municípios notificaram-se casos humanos em 2007, e em sete verifica-se o registro do primeiro caso humano. A Figura 4 mostra a evolução da doença até 2006, mostrando claramente que a LVA no ESP está em fase de expansão.

Figura 4. Número de municípios com transmissão da leishmaniose visceral humana, coeficiente de incidência (por 100 mil habitantes). Estado de São Paulo, de 1999 a 2006.

A taxa de letalidade observada em 2006 foi de 4,5%, no entanto, com a expansão da doença para novos municípios verifica-se o aumento desta taxa para 8,5%, até novembro de 2007. A explicação para este fato pode ser devido ao diagnóstico tardio ou mesmo a falha na conduta terapêutica. As maiores taxas  de letalidade foram observadas nos municípios com registro de 1 º caso humano, variando de 25 a 100%, contudo, se observa um aumento da taxa de letalidade no município de Bauru (5,5%, em 2006 para 20,8%, em novembro de 2007) e em Araçatuba, sem a ocorrência de óbitos no biênio 2005-2006 para 16,2 %, em 2007.

Apesar dos esforços para atingir os objetivos, a transmissão da LVA transcorre nas formas subclínicas com o registro de casos novos todos os anos. O município de Araçatuba é o que registra o maior número de casos, em decoorrência prinicpalmente da interupção das ações de controle do reservatório. Entre os municípios investigados, anualmente, observa-se que a expansão da doença vem se dando à medida que vem ocorrendo a adaptação da Lutzomyia longipalpis em novos municípios, verificando-se que a enzootia canina, precedeu o aparecimento dos casos humanos. O risco de expansão aumenta a partir do momento em que grandes pólos de atração migratória, passam a registrar a doença como o município de Bauru e mais recentemente, embora de pequeno porte, os municípios da região de Marília e de Presidente Prudente.

A descontinuidade das ações de controle, tanto aquelas relacionadas ao reservatório doméstico, como as relacionadas ao vetor, em especial o manejo ambiental, a partir de ações de controle mecânico, é um fator que favorece a manutenção da transmissão.

A LVA é uma doença de difícil controle, dado o longo período de incubação tanto no reservatório doméstico como no hospedeiro humano, não se sabendo ao certo onde poderá vir ocorrer. Portanto, suas ações devem ser contínuas e avaliadas a cada ano para atingir os objetivos propostos pelo Programa⁶, principalmente a redução da mortalidade humana.

Agradecimentos

Lisete da Cruz Lage da Divisão de Doenças Transmitidas por Vetores e Zoonoses do Centro de Vigilância Epidemiológica "Prof. Alexandre Vranjac", pelo fornecimento dos dados dos casos humanos.

Referências Bibliográficas

1.     Camargo-Neves V L F de, Katz G. Leishmaniose visceral americana no Estado de São Paulo. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical; 32(Supl.II): 63-4, 1999.

2.     Camargo-Neves VLF de. Detecção de Lutzomyia edwardsi infectada na Grande São Paulo. Boletim Epidemiológico Paulista; 10: 14-15, 2004.

3.     Rodas L A C, Poletto D W, Camargo-Neves V L F. Utilização de aramdilhas elétricas para a pesquisa de Lutzomyia longipalpis em áreas urbanas. Região de Araçatuba, SP, 1999 a 2001. Jornal Brasileiro de Patologia 37 (4): 195 – 196, 2001.

4.     Sherlock IA. Interação Ecológica da Lutzomyia longipalpis com a Leishmania (L.) chagasi na epidemiologia da leishmaniose visceral americana. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (Supl IV): 579 – 82, 1994.

5.     Camargo-Neves V L F de, Rodas L A C, Poletto D W, Gomes A de C. Feeding habit of Lutzomyia longipalpis in Araçatuba county, State São Paulo, Brasil. Entomología y Vectores; 9, (Supl. 1): 63, 2002.

6.     Camargo-Neves VLF de , Glasser CM, Cruz LL, Almeida RG. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de São Paulo. São paulo: Secretaria de Estado da Saúde, 2006; 145p.