Introdução

A escarlatina é uma doença infecciosa aguda causada pelo estreptococo ß hemolítico do grupo A, produtor de toxina pirogênica (eritrogênica), que raramente pode ser devida à infecção pelo estreptococo dos grupos C e G. A doença ocorre mais freqüentemente associada à faringite e, ocasionalmente, aos impetigos. Atualmente, a forma toxêmica grave é pouco comum.

A importância das infecções estreptocócicas do grupo A está relacionada, principalmente, às suas manifestações supurativas, como fasciíte necrotizante, síndrome do choque tóxico estreptocóccico, linfadenite cervical, abscesso retrofaríngeo ou peritonsilar, mastoidite, bacteremia, endocardite, pneumonia e otite média. No caso da escarlatina, sua importância está diretamente relacionada com as seqüelas não supurativas: a febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda. A glomerulonefrite pós-estreptocócica pode ocorrer após quadro de impetigo ou outras lesões de pele.

Aspectos epidemiológicos

A escarlatina pode ocorrer em qualquer idade, sendo mais freqüente em escolares entre 5 e 18 anos. É rara no lactente, provavelmente devido à transferência de anticorpos maternos contra a toxina eritrogênica. Acomete igualmente ambos os sexos. A maior taxa (11,3%) de portadores sadios ou assintomáticos de estreptococos do grupo A encontra-se na faixa etária de crianças, de ambos os sexos, enquanto para adultos a taxa é de 0,8%.

Em estudo realizado na cidade de Recife com 753 escolares de 5 a 19 anos foi encontrada uma taxa baixa, de 0,8%, e a freqüência foi maior na faixa etária de 7 anos. Em estudo realizado em Minas Gerais, a prevalência de febre reumática entre escolares foi de 3,6/1.000.

A distribuição é universal, com maior incidência no final do inverno e início da primavera.

Agente etiológico

É o Streptococcus ß hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes), eventualmente dos grupos C, D e G.

Reservatório

O homem é o hospedeiro natural do estreptococo do grupo A. Outros possíveis veículos de transmissão do estreptococo dos grupos D e G são os alimentos e a água.  

Modo de transmissão

A transmissão da escarlatina dá-se por contato direto e próximo com paciente que apresenta a faringoamigdalite estreptocóccica aguda, por intermédio de gotículas de saliva ou secreções nasofaríngeas. Aglomerações em ambientes fechados, como creches e escolas, principalmente nos meses frios, e após ou concomitante a quadros de varicela e feridas cirúrgicas infectadas favorecem a transmissão, podendo levar ao aparecimento de surtos.

Poeira, roupas, utensílios contaminados e outros fômites não têm importância significativa na transmissão. A água e os alimentos contaminados podem causar surtos de estreptococcias (principalmente dos grupos C, D e G). Para informações adicionais sobre estreptococcia transmitidas por alimentos:
www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/Strepto.htm.

Os portadores assintomáticos do estreptococo ß hemolítico do grupo A raramente são transmissores a seus comunicantes, e apresentam menos complicações supurativas do que os não-portadores. Estreptococos do grupo A freqüentemente colonizam a faringe de crianças em idade escolar, sendo que a taxa de portadores assintomáticos varia com a localização geográfica e a estação do ano. Taxas de 15% a 20% têm sido referidas em vários estudos. A taxa de portadores assintomáticos entre adultos é consideravelmente baixa. Em pacientes sem tratamento, os microorganismos podem permanecer por muitas semanas, apesar dos sinais e sintomas da doença diminuírem em poucos dias.

Período de incubação da escarlatina: de 2 a 5 dias, sendo discutível a transmissão nessa fase da doença.

Período de transmissibilidade: a transmissão tem seu início junto com os primeiros sintomas. Nos casos não tratados e sem complicações dura de 10 a 21 dias. Nos adequadamente tratados, até 24 horas do início do tratamento.

Suscetibilidade e imunidade: para que ocorra a doença é necessário que o indivíduo infectado não tenha imunidade contra o estreptococo (imunidade tipo-específica), nem imunidade antitóxica contra a exotoxina pirogênica (toxina eritrogênica). Em pacientes que não são tratados especificamente para faringite estreptocócica, anticorpos tipo-específicos são freqüentemente detectáveis no soro entre 4 a 8 semanas após a infecção.

Aspectos clínicos: na escarlatina ocorre um curto período prodrômico, geralmente de 12 a 24 horas, no qual pode ocorrer febre alta, dor à deglutição, mal-estar geral, anorexia e astenia; sintomas estes que podem estar acompanhados de náuseas, vômitos e dor abdominal, especialmente em crianças. Após esse período, o paciente pode apresentar faringoamigdalite com exsudato purulento, adenomegalia cervical, enantema em mucosa oral acompanhado de alteração na língua. Nos primeiros dias, a língua se reveste de uma camada branca, com papilas protuberantes que se tornam edemaciadas e avermelhadas. Após um ou dois dias a camada branca se descama, ressaltando as papilas hipertrofiadas e avermelhadas (língua em framboesa).

A erupção de pele surge tipicamente após 12 a 48 horas, manifestando-se como um exantema micropapular, iniciando-se no peito e expandindo-se para o tronco, pescoço e membros, poupando as palmas das mãos e as plantas dos pés; caracteristicamente, confere à pele o aspecto de lixa e desaparece à digitopressão. Na face são encontradas lesões puntiformes, com a testa e bochechas hiperemiadas, contrastando com a palidez da região perioral (sinal de Filatov). O exantema apresenta-se mais intenso nas dobras cutâneas e nas áreas de pressão, como nádegas; surgem nesses locais áreas de hiperpigmentação e nas dobras de flexão há formação de linhas transversais (sinal de Pastia).

A faringoamigdalite, a erupção e a febre, assim como as outras manifestações clínicas, desaparecem em torno de uma semana, seguindo-se um período de descamação, característico da escarlatina. A descamação começa na face e pescoço, em finas escamas, desce para o tronco e por último para as extremidades, na segunda ou terceira semana. As mãos e os pés são os últimos que descamam, e de forma mais intensa.

A apresentação clássica da escarlatina é incomum em pacientes com menos de 3 anos de idade, que geralmente apresentam quadros atípicos, com sinais e sintomas inespecíficos, como febre baixa, irritabilidade, anorexia e adenite cervical. A doença ocorre mais comumente em associação com a faringite e raramente com piodermite ou ferida cirúrgica ou traumática infectada.

Nos raros casos de escarlatina provocados por impetigo não há a presença da angina estreptocóccica. Ressalte-se que a evolução clínica típica é alterada com o diagnóstico e tratamento precoces.

Complicações

Podem ser de dois tipos:

-         supurativas: abscessos, fasciíte necrotizante, bacteremia, síndrome do choque tóxico estreptocóccico, meningite, pioartrite, endocardite, osteomielite, peritonite, sinusite e até meningite e abscesso cerebral, devido à infecção por contigüidade via mastóide ou disseminação hematogênica;

-         não-supurativas: glomerulonefrite difusa aguda, febre reumática, eritema nodoso, eritema multiforme, poliarterite nodosa, artrite reativa.

A letalidade é alta nos casos de bacteriemia estreptocóccica e choque séptico estreptocóccico.

Diagnóstico laboratorial

-         Laboratorial: a cultura de orofaringe é o principal exame (padrão ouro) para a identificação do estreptococo ß hemolítico do grupo A. Deve-se utilizar swab adequado (Dracon ou Rayon), flexível, estéril, com haste de plástico (não usar swab de algodão ou alginato de cálcio) para a coleta de material da orofaringe, que deverá ser colocado em tubo estéril para encaminhamento imediato ao laboratório, em temperatura ambiente. Para informações complementares, consulte o Anexo 1.

-        Os testes para anticorpos no soro da fase aguda e de convalescença, como a antiestreptolisina O (ASLO) são úteis e contribuem como mais um dado presuntivo de infecção por estreptococo do grupo A; porém não têm valor para o diagnóstico imediato ou tratamento da infecção aguda, pois a elevação do título obtido após 2 a 4 semanas do início do quadro clínico é muito mais confiável do que um único título alto.

-         Os testes rápidos de detecção de antígeno como o látex, se disponíveis, podem ser usados; entretanto, apesar da alta especificidade (95%), sua sensibilidade é baixa (76% a 87%). Assim, quando o látex estiver disponível será utilizado. No entanto, também deverá ser feita coleta para cultura.

-         O hemograma apresenta-se com leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda, e eosinofilia (5% a 10%), principalmente nos primeiros dias de infecção.

ATENÇÃO: no momento, os testes rápidos e a cultura não estão disponíveis à rede no Instituto Adolfo Lutz. No entanto, em caso de surto, deverá ser feito contato com o CVE (Central 0800 0555466 ou Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória (11) 3066-8236 e 3082-0957) ou com o IAL (Bacteriologia (11) 3068-2893 e 3068-2894), para verificar a possibilidade da coleta destes exames.

Diagnóstico diferencial da escarlatina

-          faringoamigdalites causadas por vírus: rinovírus, adenovírus e Epstein Baar;

-          faringoamigdalites causadas por bactérias: S. aureus, H. influenzae, N. gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae, Clhamydia pneumoniae e Arcanobacterim haemolyticus, bactérias anaeróbias;

-          doenças exantemáticas: sarampo, rubéola, parvovirose, exantema alérgico, doença de Kawasaki etc.

Tratamento

O tratamento pode ser iniciado até oito dias após o início do quadro, e as penicilinas continuam sendo o tratamento de escolha para a escarlatina. Devem ser usadas, a menos que o paciente seja alérgico. Pode ser usada a forma de penicilina G benzatina, nas doses de 600.000 UI, intramuscular, para crianças menores de 25 quilos, e 1.200.000 UI para maiores de 25 quilos e adultos, em dose única.

Também pode ser utilizada a penicilina V oral, em doses de 200.000 UI (125 mg) para menores de 25 quilos, e 400.000 UI (250 mg) para maiores de 25 quilos e adultos, a cada 6 ou 8 horas, durante dez dias. A eficácia clínica é similar nas duas formas, embora haja mais recaídas com a forma oral. Ambas previnem o aparecimento da febre reumática.

A amoxacilina, ou amoxacilina com clavulanato, também pode ser utilizada por dez dias, nas doses de 500 mg de 8/8horas VO (via oral) para adolescentes e adultos e 50-40mg/kg/dia, de 8/8horas, para crianças.

A eritromicina é indicada para pacientes alérgicos às penicilinas. O estolato de eritromicina é usado nas doses de 20 mg a 50 mg./kg./dia, por 3 ou 4 doses, via oral. Os novos macrolídeos, como a azitromicina (12mg/kg/dia, em 1 dose/dia – dose máxima 500mg/dia por cinco dias) e a claritromicina (7,5mg/kg/dia, de 12/12horas – dose máxima 500mg por sete dias) também podem ser utilizadas; no entanto, o custo do tratamento limita sua indicação.

As cefalosporinas de uso oral podem ser usadas nos pacientes alérgicos às penicilinas, embora 5% a 15% apresentem alergia às cefalosporinas, que estarão contra-indicadas em caso de alergia tipo choque anafilático. Cefalexina, cefadroxil e cefaclor são usadas durante dez dias. A axetil cefuroxima para crianças na dose de 20 mg/kg/dia, dose máxima de 250mg/kg/dia VO, de 12/12horas; para adultos 250 mg, também de 12/12horas, pode ser usada durante 5 a 7 dias, com eficácia semelhante às penicilinas. O custo do tratamento com as cefalosporinas é alto, limitando sua indicação.

Quadro 1. Possibilidades terapêuticas para o tratamento da escarlatina.

Vigilância epidemiológica

- Objetivos: notificar e investigar os surtos para adoção oportuna das medidas de controle.

- Definição de caso suspeito: febre alta com faringite ou faringoamigdalite presente ou anterior, que após 12-48 horas cursa com exantema caracterizado por erupção cutânea eritematosa difusa, micropapular (pápulas não ultrapassam 1,0 mm de diâmetro e dão à palpação sensação de lixa).

- Definição de surto: ocorrência de dois ou mais casos que atendam à definição de caso suspeito em determinado espaço geográfico e relacionados no tempo.

- Notificação: não sendo doença de notificação compulsória, apenas os surtos serão notificados. Deve-se utilizar instrumento apropriado, disponível no Anexo 2 (Ficha de Investigação de Surto / Instruções para Preenchimento – Sinan Net).

- Investigação: a investigação adequada deverá ser realizada em caso de surto (dois ou mais casos relacionados epidemiologicamente). Também neste momento deve-se utilizar instrumento apropriado, complementar ao anterior, disponível no Anexo 3 (Planilha de Acompanhamento de Surto/Instruções para Preenchimento – Sinan-Net),  com preenchimento semanal completo e estratificado até o encerramento do surto.

- Roteiro sucinto para investigação epidemiológica

1.       Construir uma definição de caso para o surto investigado.

2.       Identificar dos pacientes que cumprem a definição de caso (preencher a Ficha de Investigação de Surtos e distribuir os casos, PREENCHENDO TODOS OS DADOS – idade, data dos primeiros sintomas etc.), na Planilha de Acompanhamento de Surto, completando os dados obtidos (Anexos 2 e 3).

3.       Coleta de dados clínicos e epidemiológicos:

                        - para confirmação da suspeita diagnóstica;

                        - para identificação da área de transmissão;

                        - para determinação da extensão da área de transmissão.   

4.       Coleta e remessa de material para exames, conforme protocolo laboratorial (Anexo 1).

5.       Análise de dados (deverá ser realizada no sistema local, municipal, estadual e federal). A qualidade dos dados é de importância vital para uma boa análise. Deve-se responder a questões básicas como: quando ocorreu (temporal); onde ocorreu (geográfica); e quais as pessoas (distribuição segundo atributos pessoais). A análise de tendência deverá ser realizada com o cálculo do coeficiente de incidência de períodos anteriores com o do surto.

6.       Encerramento do surto e a conclusão de casos.

7.       Emissão de relatório final.

a) Medidas gerais de controle:

1) notificar o surto (Anexo 2);

2) proceder à investigação do surto no local de ocorrência;

3) isolar o paciente até 24 horas após o início do tratamento específico;

4) proceder à vigilância sanitária dos comunicantes assintomáticos;

5) proceder à vigilância sanitária dos casos suspeitos, visando às complicações não supurativas;

6) realizar quimioprofilaxia nos comunicantes assintomáticos só se ocorrerem casos de febre reumática e glomerulonefrite*;

7) orientar desinfecção concorrente das secreções purulentas e de todo material contaminado por elas e realizar limpeza terminal;

8) realizar coletas de materiais para cultura só após contato prévio com o CVE e o IAL, que avaliarão a possibilidade do processamento das culturas.

b) Condutas nas creches, escolas e domicílios:

-          comunicantes sintomáticos (casos) deverão ser encaminhados para tratamento conforme o Quadro 1;

-          comunicantes assintomáticos: não tratar*.

Obs.: a quimioprofilaxia nos comunicantes assintomáticos só estará indicada se ocorrer em casos de febre reumática e glomerulonefrite*.

*Quando não for possível determinar por testes rápidos (látex) se se trata de estreptococos ß hemolítico do grupo A, que é uma bactéria classicamente nefritogênica, deve-se considerar a quimioprofilaxia nos comunicantes assintomáticos próximos (íntimos). Além do estreptococos ß hemolítico do grupo A, os dos grupos C e G têm provocado glomerulonefrite pós-infecciosa, ressaltando ainda mais a importância da coleta da cultura.

- Comunicantes íntimos: são os que convivem nos mesmos domicílios do doente e, também, os que convivem com o doente em creches, quartéis, alojamentos coletivos e instituições fechadas, nos quais a natureza íntima e prolongada dos relacionamentos interpessoais simula aqueles observados no ambiente familiar.

Isolamento hospitalar:

-          isolamento respiratório por gotículas até 24 horas após o início de terapia adequada - está indicado uso de máscaras comuns;

-          desinfecção concorrente de materiais que tenham entrado em contato com secreções de orofaringe, com água e sabão ou álcool 70%.  

Obs.: para o estabelecimento de fluxo com o IAL da região, todas as ações propostas neste documento deverão ser discutidas com a SUVIS e/ou GVE correspondente e Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória do CVE.  

ATENÇÃO

Notificar surto de escarlatina à vigilância epidemiológica das:

• Secretaria Municipal de Saúde
• Secretaria de Estado da Saúde

Informações adicionais  no  endereço eletrônico: www.cve.saude.sp.gov.br.

Anexos (formato pdf)

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