Resumo

Desde sua implantação, em 2004, o Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo vem produzindo dados inéditos de infecção hospitalar (IH) e subsidiando ações específicas para prevenção e controle de IH no Estado. A adesão de hospitais ao sistema de notificação e a regularidade de envio dos dados são crescentes. Os indicadores epidemiológicos avaliados apresentaram pouca variação ao longo dos anos, sugerindo consistência dos dados enviados. Importantes objetivos do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo foram atingidos: adesão e consistência dos dados. O próximo desafio é estimular a análise dos dados pelos interlocutores regionais e municipais de IH. Desse modo, as ações de prevenção e controle de IH podem ser desenvolvidas com melhor oportunidade e de acordo com as realidades locais.

Palavras-chave: sistemas de vigilância; vigilância epidemiológica; infecção hospitalar.

Abstract

Since the start, in 2004, the epidemiological surveillance system for Hospital Infections in the State of São Paulo has produced original data on hospital infection (IH) and assisting specific actions designed for prevention and control of IH in the State. Hospital adhesion to the reporting system and regularity in data input are increasing. Epidemiologic indicators evaluated presented small variations during these years, suggesting the consistency of presented data. Some of the major objectives of the Epidemiologic System for the Surveillance of Hospital Infections in the State of São Paulo were achieved: adhesion and data consistency. The next challenge is to stimulate data analysis by regional and municipal representatives designed for IH. Therefore, actions of prevention and control on IH may be developed at proper occasion and according to local realities.

Key words: surveillance systems; nosocomial infection; surveillance system.

Introdução

Desde sua implantação, em 2004, o Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo vem produzindo dados inéditos de infecção hospitalar (IH) e subsidiando ações específicas para prevenção e controle de IH no Estado.

As taxas de IH de 2006 dos hospitais gerais notificantes ao sistema foram analisadas por meio de dados agregados do período para infecções em cirurgia limpa e em Unidades de Terapia Intensiva Adulto, Coronariana, Pediátrica e Neonatal, sendo comparados com os dados dos anos de 2004 e 2005.

Métodos

A notificação das taxas de IH pelos hospitais do Estado continua sendo realizada por meio de planilhas preenchidas de acordo com a complexidade dos hospitais, encaminhadas mensalmente por via eletrônica para a Divisão de Infecção Hospitalar do Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” (CVE) – órgão da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (CCD/SES-SP).

As planilhas 1, 2, 3 e 5 foram preenchidas pelos hospitais gerais e a planilha 4 pelos especializados (psiquiátrico e de longa permanência).

Os indicadores epidemiológicos selecionados para hospitais gerais foram: taxa de infecção em cirurgias limpas; densidade de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (VM), infecção de corrente sanguínea associada a cateter central (CVC) e infecção urinária associada à sonda vesical (SVD) e taxas de utilização destes dispositivos invasivos (DI) em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Adulto, Pediátrica e Coronariana; densidade de incidência de pneumonia associada à VM, infecção de corrente sanguínea associada a CVC e taxas de utilização de DI em UTI Neonatal, em cada faixa de peso.

Os dados foram consolidados e analisados por meio do programa Excel, base das planilhas. Os indicadores foram analisados utilizando-se os dados agregados do período, isto é, a soma do número de IH no período, dividida pela soma dos denominadores (número de cirurgias limpas, pacientes-dia, dispositivos invasivos-dia) no período, para cada indicador, multiplicada por 1.000, no caso das infecções em UTI e hospitais especializados, ou multiplicados por 100, no caso das infecções de sítio cirúrgico (ISC). As taxas de IH dos hospitais gerais notificantes foram distribuídas em percentis (10, 25, 50, 75 e 90).

Com o objetivo de evitar a inclusão de hospitais com denominador extremamente pequeno para o período (janeiro a dezembro de 2006), foram excluídos das análises os hospitais que notificaram menos de 250 cirurgias limpas, hospitais com menos de 500 pacientes-dia em UTI Adulto, Pediátrica e Coronariana e hospitais com menos de 50 pacientes-dia, para cada faixa de peso, em UTI Neonatal. Para a planilha 5, que solicita a notificação dos microrganismos isolados em hemoculturas, não foi utilizado critério de exclusão por tratar-se de uma análise qualitativa.

As taxas de IH foram distribuídas segundo as Direções Regionais de Saúde (DIR), 1 a 24, divisão administrativa vigente no Estado de São Paulo até o final de 2006 – hoje chamados Departamentos Regionais de Saúde (DRS), no total de 17. Além disso, foram realizadas comparações dos dados agregados em UTI Adulto dos hospitais notificantes do município de São Paulo e do interior do Estado e dos hospitais com taxas de utilização de dispositivos invasivos (VM, CVC e SVD) maior do que 50% com aqueles com utilização de dispositivos invasivos inferior a 50%. Os dados agregados dos anos de 2004, 2005 e 2006 foram comparados utilizando o teste do qui-quadrado de tendência.

Resultados

1.    Adesão ao Sistema

A adesão ao Sistema de Vigilância das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo é crescente. A média e a mediana de hospitais notificantes por mês em 2006 foram 464 e 471 hospitais, respectivamente (variação: 389-516 hospitais) (Figura 1).

Figura1. Número de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo por mês – 2004, 2005 e 2006.

A Tabela 1 mostra a taxa de resposta, segundo DIR, baseada no número de hospitais cadastrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES)¹.

Tabela 1. Distribuição do número de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilância das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo e taxa de resposta segundo Direção Regional de Saúde (DIR) e cadastro no CNES – 2004, 2005 e 2006.

2.    Infecções cirúrgicas

Como observado nos anos anteriores, a maioria dos hospitais notificantes, 83,7% (457/546), enviou dados de infecção cirúrgica por meio da planilha 1.

Tabela 2. Distribuição do número de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilância das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo que enviaram planilha 1 e realizam vigilância pós-alta, segundo DIR, 2006.

No período foram notificadas 520.385 cirurgias limpas. As Figuras 2 e 3 mostram o número de cirurgia limpas notificadas e de hospitais notificantes segundo especialidade cirúrgica.

Figura 2. Distribuição do número de cirurgias limpas notificadas ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo por especialidade cirúrgica, ano 2006.

Figura 3. Distribuição do número de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo por especialidade cirúrgica, ano 2006.

Na análise das taxas de infecção cirúrgica foram incluídos 326 hospitais que notificaram mais de 250 cirurgias limpas no período. As Tabelas 3 e 4 apresentam a distribuição das taxas de infecção cirúrgica global e por especialidade cirúrgica em percentis. Para algumas Regionais não foi realizada a distribuição de taxas em percentis, uma vez que possuíam menos de dez hospitais com o critério de inclusão adotado para análise. Entretanto, os dados referentes a estas Regionais foram utilizados na análise de percentis do Estado.

Tabela 3. Distribuição das taxas de infecção cirúrgica em percentis dos hospitais que notificaram mais de 250 cirurgias limpas ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo, segundo DIR, ano 2006.

 

Tabela 4. Distribuição das taxas de infecção cirúrgica por especialidade cirúrgica em percentis dos hospitais que notificaram mais de 250 cirurgias limpas ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo, segundo DIR, ano 2006.

3. Infecções em UTI

Em todo o Estado, 284 hospitais enviaram dados de infecção em UTI Adulto, Pediátrica e Coronariana, correspondendo a 52,0% do total de hospitais notificantes em 2006. As Tabelas 5 e 6 mostram o número de hospitais que enviaram planilha 2 e o número de hospitais que enviaram dados de infecção em UTI Adulto, Pediátrica e Coronariana por DIR.

Tabela 5: Distribuição do número de hospitais que enviaram planilha 2 ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo, segundo DIR, ano 2006.

 

Tabela 6. Distribuição do número de hospitais que enviaram planilha 2 ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo por tipo de UTI, segundo DIR, ano 2006.

 

O número de hospitais que enviaram planilha 2 foi maior em 2006 quando comparado aos anos de 2004 e 2005, 206 e 275 hospitais, respectivamente. Além disso, o número de hospitais incluídos na análise das taxas também foi maior em 2006. Foram incluídos na análise das taxas de infecção em UTI Adulto, Pediátrica e Coronariana, 241 (83,3%), 85 (80,2%) e 27 (90,0%) hospitais, respectivamente, segundo critério adotado para análise.

Em UTI Adulto a média de pacientes-dia foi de 3.436 pacientes-dia e mediana de 2.539 pacientes-dia (variação: 516 a 54.980 pacientes-dia) no período. Já em UTI Pediátrica a média foi de 1.497 pacientes-dia e a mediana foi de 1.242 pacientes-dia (variação: 502 a 4.875 pacientes-dia). Finalmente, em UTI Coronariana a média foi de 2.298 pacientes-dia e a mediana 2.217 pacientes-dia (variação: 826 a 5.968 pacientes-dia).

As Tabelas 7, 8 e 9 apresentam a distribuição das taxas de infecção em percentis em UTI Adulto, Pediátrica e Coronariana e as Tabelas 10, 11 e 12, as taxas de utilização de dispositivos invasivos em percentis para estas unidades.

Tabela 7. Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, em UTI Adulto. Estado de São Paulo, 2006.

 

Tabela 8. Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, em UTI Pediátrica. Estado de São Paulo, 2006.

 

Tabela 9. Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, em UTI Coronariana. Estado de São Paulo, 2006.

 

Tabela 10. Distribuição das taxas de utilização de dispositivos invasivos em percentis em UTI Adulto. Estado de São Paulo, 2006.

 

Tabela 11. Distribuição das taxas de utilização de dispositivos invasivos em percentis em UTI Pediátrica. Estado de São Paulo, 2006.

 

Tabela 12. Distribuição das taxas de utilização de dispositivos invasivos em percentis em UTI Coronariana. Estado de São Paulo, 2006.

 

Foram calculadas as taxas de infecção em UTI Adulto segundo a taxa de utilização de dispositivos invasivos (>50%) e localização geográfica (hospitais do município de São Paulo e interior do Estado) no ano de 2006 (Tabelas 13, 14 e 15).

Tabela 13. Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, em UTI Adulto, segundo taxa de utilização (>50%). Estado de São Paulo, 2006.

 

Tabela 14. Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, em UTI Adulto com mais de 500 pacientes-dia dos hospitais do município de São Paulo. Estado de São Paulo, 2006.

 

Tabela 15. Distribuição das taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos, em percentis, em UTI Adulto com mais de 500 pacientes-dia dos hospitais do interior. Estado de São Paulo, 2006.

 

Além disso, foram comparadas as taxas de infecção associadas a dispositivos invasivos em UTI Adulto dos anos de 2004, 2005 e 2006 (Figura 4). Não houve diferença estatisticamente significante para a mediana (percentil 50) nos anos avaliados (p>0,05).

Figura 4. Densidade de infecção hospitalar relacionada ao uso de dispositivos invasivos. Análise comparativa das medianas das taxas. 2004, 2005, 2006.

4. Infecções em UTI Neonatal

O número de hospitais que enviou planilha 3 foi de 137, o que corresponde a 25,1% do total de hospitais notificantes ao Sistema de Vigilância das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo (Tabela 16).

Tabela 16. Distribuição do número de hospitais que enviaram planilha 3 ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo, segundo DIR, ano 2006.

 

De acordo com o critério adotado para análise dos dados para este tipo de unidade, 123 hospitais foram incluídos para cálculo das taxas de IH por faixa de peso. É importante destacar que um mesmo hospital pode ter sido incluído na análise de taxas de mais de uma faixa de peso. A Tabela 17 apresenta a distribuição do número de hospitais notificantes da planilha 3, incluídos na análise, por faixa de peso.

Tabela 17. Distribuição do número de hospitais que enviaram planilha 3 ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo com mais de 50 pacientes-dia por faixa de peso, segundo DIR, ano 2006.

 

Nas Tabelas 18 e 19 são apresentadas as densidades de incidência de infecção associadas a dispositivos invasivos, distribuídas em percentis, por faixa de peso em UTI Neonatal. As Tabelas 20 e 21 apresentam a distribuição das taxas de utilização de dispositivos invasivos em percentis por faixa de peso.

Tabela 18. Distribuição das taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica em percentis em UTI Neonatal, segundo faixa de peso. Estado de São Paulo, 2006.

 

Tabela 19. Distribuição das taxas de infecção de corrente sanguínea associada a cateter central, em percentis, em UTI Neonatal, segundo faixa de peso. Estado de São Paulo, 2006.

 

Tabela 20. Distribuição das taxas de utilização de ventilação mecânica, em percentis, em UTI Neonatal, segundo faixa de peso. Estado de São Paulo, 2006.

Tabela 21. Distribuição das taxas de utilização de cateter central, em percentis, em UTI Neonatal, segundo faixa de peso. Estado de São Paulo, 2006.

5. Hemocultura

No período, foram colhidas 60.615 amostras de hemoculturas pelos hospitais notificantes com UTI Adulto e Coronariana. Foram notificados 8.428 pacientes com IH e hemocultura positiva. Novamente, os microrganismos mais freqüentemente isolados em pacientes com IH foram Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus coagulase negativa.

A Tabela 22 apresenta a distribuição percentual dos microrganismos isolados em hemoculturas e a Tabela 23, o perfil de resistência dos microrganismos.

Tabela 22. Distribuição de pacientes com IH e hemocultura positiva (número e porcentagem), segundo microrganismo isolado. Estado de São Paulo, 2006.

Total de culturas colhidas = 60.615

Tabela 23. Distribuição do perfil de resistência dos microrganismos isolados em hemocultura de pacientes com IH. Estado de São Paulo, 2006.

Discussão

A tendência de aumento da adesão do número de hospitais notificantes e a regularidade de envio dos dados ao Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo foram mantidas, como já havia sido observado no ano de 2005².

Como já verificado em 2004 e 2005, a maioria dos hospitais do Estado realiza procedimentos cirúrgicos (83,7%). A mediana das taxas de infecção cirúrgica mantém-se abaixo do esperado, sugerindo subnotificação³ e, novamente, taxas de infecção de sítio cirúrgico foram mais elevadas em cirurgia cardíaca.

A comparação da mediana das taxas de pneumonia, infecção de corrente sanguínea e infecção de trato urinário associadas a dispositivos invasivos em UTI Adulto nos anos de 2004, 2005 e 2006 não mostrou diferença estatisticamente significante, sugerindo consistência dos dados enviados ao Sistema de Vigilância de IH do Estado de São Paulo.

Os microrganismos mais freqüentemente isolados em hemoculturas de pacientes com IH foram Staphylococcus epidermidis e outros Staphylococcus coagulase negativa (29,71%), outros microrganismos (18,01%) e S. aureus resistente à oxacilina (10,36%). É importante destacar que houve isolamento de Cândida spp em maior número de pacientes com IH, quando comparada às enterobactérias e outras bactérias Gram negativas. Esta tendência de distribuição de microrganismos em pacientes com IH vem sendo observada desde a implantação do Sistema de Vigilância⁴.

Conclusões

Importantes objetivos do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo foram atingidos: adesão e consistência dos dados.

O próximo desafio é estimular a análise dos dados pelos interlocutores regionais e municipais de IH. Desse modo, as ações de prevenção e controle de IH podem ser desenvolvidas com melhor oportunidade e de acordo com as realidades locais.

Referências bibliográficas

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2. Assis DB, Madalosso G, Ferreira SA, Yassuda YY, Geremias AL. Sistema de Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo – Análise dos Dados de 2005. BEPA 2007; 4(39):18-26. Disponível em: http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa39_ih.htm.

3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(4):247-278.

4. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Divisão de Infecção Hospitalar. Vigilância Epidemiológica das Infecções Hospitalares no Estado de São Paulo – Dados 2004. BEPA 2006; Supl. 3(3):1-121. Disponível em: ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/ih/ih_dados04.pdf.