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1.
Introdução
A varicela (catapora) é uma doença
altamente contagiosa causada pelo vírus varicela-zoster, caracterizada
pela presença de febre e vesículas disseminadas em todo o corpo, que
evoluem para crostas até a cicatrização. A transmissão pessoa a
pessoa ocorre por contato direto com as lesões de pele e por disseminação
aérea de partículas virais (aerossóis). O período de maior
transmissibilidade inicia-se dois dias antes do aparecimento das vesículas
e perdura enquanto houver vesículas. O período de incubação é, em média,
de 14 a 16 dias (varia de 2 a 3 semanas)1.
Nas crianças sadias, geralmente, é uma doença autolimitada, com duração
de 4 a 5 dias; em adolescentes e adultos geralmente é mais
exuberante. As complicações podem ser: infecção secundária das lesões
de pele, pneumonia, encefalite, complicações hemorrágicas, hepatite,
artrite, Síndrome de Reye e infecção invasiva grave por estreptococos
do grupo A, podendo levar a óbito. É importante ressaltar que indivíduos
imunodeprimidos poderão apresentar quadros mais graves da doença.
A vacina contra a varicela é um produto atenuado em células
diplóides humanas, derivada da cepa OKA. Essa cepa foi isolada no Japão
no início da década de 1970 e foi aprovada para comercialização em
19844.
Apesar da varicela acometer as mais
variadas faixas etárias, estudos de
soroprevalência realizados no Brasil e no município de São
Paulo apontam que até os 5 anos de idade cerca de 50% das crianças
ainda não tiveram varicela. Pode ocorrer durante o ano todo, porém
observa-se um aumento do número de casos no período que se estende do
fim do inverno até a primavera (agosto a novembro).
Em 2003, foram notificados 51.259 casos de varicela no
Estado de São Paulo, sendo 60% (31.055 casos) em menores de 4 anos;
nesta mesma faixa etária foram constatados 43 óbitos de um total de 60
(71,6%). Em 2004 e 2005, contabilizaram-se 9.078 casos/27 óbitos e
29.307 casos/32 óbitos de varicela, respectivamente (http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/vari_tab.htm).
Nas creches, a incidência da
varicela é maior do que em crianças da população geral. As manifestações
clínicas dos casos secundários geralmente são mais intensas que o
caso índice e a taxa de mortalidade, mais elevada em comparação com
as crianças que não freqüentam estes estabelecimentos.
A vacina contra varicela está
disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais
(CRIES), desde 1999, para vacinação de pacientes suscetíveis à
varicela e que serão submetidos a transplante de órgãos sólidos;
profissionais de saúde; bloqueio em hospitais etc. A partir de 2003, no
Estado de São Paulo, passou a ser incluída como uma das medidas de
controle de varicela em creches.
2. Composição
2.1
Varivax® (Laboratório Merck)
Cada dose contém pelo menos 1350 PFU (unidades
formadoras de placa), sacarose, gelatina hidrolisada, cloreto de sódio,
L-glutamato monosódico, fosfato dibásico de sódio, fosfato monobásico
de potássio, cloreto de potássio.
2.2.Varilrix® (Laboratório
GlaxoSmithKline)
Cada
dose contém pelo menos 103,3 PFU, suplemento de aminoácidos,
albumina humana, lactose, sulfato de neomicina, sorbitol e manitol.
2.3. Varicela Biken (Aventis
Pasteur).
Cada
dose tem pelo menos 1000 PFU, sacarose purificada, hidrolisado de
gelatina, glutamato de sódio, kanamicina e eritromicina.
3. Dose, via de administração e conservação
Cada dose equivale a 0,5 ml e deve
ser administrada pela via subcutânea. Após a sua reconstituição deve
ser administrada imediatamente. Os produtos disponíveis, atualmente,
podem ser conservados em geladeira comum, entre +2 ºC e 8ºC.
4. Imunogenicidade, eficácia e duração da proteção1,7
Em um estudo, após a vacinação
de 6.889 crianças entre 12 meses e 12 anos, observou-se uma soroconversão
de 97%. A eficácia dessa vacina contra infecção é de 90% e 95%
contra doença grave.
Estudos realizados no Japão
mostraram que cerca de 7 a 10 anos após a vacinação, 97% das crianças
vacinadas apresentavam títulos semelhantes às pessoas que apresentaram
varicela. Um estudo de acompanhamento de 20 anos revelou que os níveis
de anticorpos foram maiores do que os observados há dez anos,
provavelmente devido à exposição ao vírus selvagem.
5. Esquema de aplicação
5.1. Varivax®
-
Crianças de 12 meses a 12 anos: dose única.
- A partir de 13 anos: duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas.
5.2. Varilrix®5
- Crianças a partir de
9 meses de idade: dose única.
- A partir de 13 anos:
duas doses com intervalo de 4 a 8 semanas.
5.3. Varicela Biken®
-
Dose única a partir dos 12 meses de idade.
6. Contra-indicações7
- imunodeficiência congênita ou
adquirida;
- neoplasia maligna;
- uso de corticóide em altas doses
(equivalente a prednisona na dose de ³2 mg/kg/dia para crianças e de 20 mg/dia ou mais para
adultos, por mais de duas semanas), ou submetidas a terapêuticas
imunossupressoras;
- durante a gestação e
- reação anafilática em dose
anterior.
7. Precauções
- Crianças imunocompetentes que
apresentarem lesões cutâneas pós-vacina devem evitar contato apenas
com pacientes de risco para varicela: recém-nascidos, gestantes e
imunodeprimidos. A possibilidade de o indivíduo vacinado transmitir o vírus
vacinal é muito rara. O risco de transmissão está diretamente
associado à presença de lesões cutâneas e menos de 5% das pessoas
imunocompetentes apresentam lesões após a vacinação. Não se
preconiza o uso de imunoglobulina específica (VZIG) para os pacientes
dos grupos de risco suscetíveis à varicela que tiveram contato com
pessoas vacinadas, pois a possibilidade de transmissão do vírus
vacinal é baixa.
- Evitar a utilização de
salicilatos em crianças até seis semanas após a vacinação, devido
à associação com Síndrome de Reye.
8. Vacinação simultânea
Pode ser administrada
simultaneamente com qualquer vacina do Programa Nacional de Imunizações
(PNI), do Ministério da Saúde. No entanto, em relação à vacina tríplice
viral (sarampo, caxumba e rubéola) e febre amarela, caso não seja
administrada no mesmo dia, recomenda-se aguardar um intervalo de um mês.
9. Eventos adversos
Cerca de 25% dos vacinados poderão
apresentar reação local e menos de 5% erupção cutânea, que pode
ocorrer até um mês após a aplicação (caracteriza-se por 2 a 5 vesículas
de curta duração – 1 a 2 dias).
10. Indicações3
10.1. Vacinação
A) Pré-exposição (indicações válidas para as pessoas suscetíveis a
varicela):
a)
profissionais de saúde, imunocompetentes, que trabalham em
setores hospitalares com pacientes imunodeprimidos;
b)
pessoas e familiares, imunocompetentes, que residem ou cuidam de
pacientes imunocomprometidos;
c)
pessoas com leucemia linfocítica aguda, desde que estejam em
remissão há um ano, com linfócitos >700/mm3, contagem
de plaquetas >100.000/mm3, poderão ser vacinadas;
d)
imunocompetentes que serão internados em enfermaria onde haja
caso de varicela;
e)
antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa;
f)
nefropatas crônicos;
g)
síndrome nefrótica: crianças com síndrome nefrótica, em uso
de baixas doses de corticóide (<2mg/kg de peso/dia até um máximo
de 20 mg/dia de prednisona ou equivalente), ou para aquelas em que o corticóide tiver sido
suspenso duas semanas antes da vacinação;
h)
pessoas que serão submetidas à transplante de órgãos sólidos
(fígado, rins, coração, pulmão e outros), pelo menos três semanas
antes do ato cirúrgico, desde que não estejam imunocomprometidos;
i)
doadores de órgãos sólidos e medula óssea;
j)
receptores de transplante de medula óssea: uso restrito, sob
a forma de protocolo para pacientes transplantados há 24 meses ou mais;
k)
pacientes infectados pelo HIV, imunocompetentes, assintomáticos
ou oligossintomáticos (categoria A1 e N1);
l)
pacientes com deficiência isolada de imunidade humoral e
imunidade celular preservada;
m)
doenças dermatológicas crônicas graves, tais como ictiose,
epidermólise bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave e outras
assemelhadas;
n)
uso crônico de ácido acetil salicílico (suspender uso por seis
semanas após a vacinação);
o)
asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas e
p)
trissomias.
B)
Pós-exposição:
Para controle de surto em ambiente hospitalar e controle de surto em
creches no Estado de São Paulo.
10.2.
Imunização passiva contra a varicela (VZIG)9
A imunoglobulina específica é preparada a partir do soro de pacientes
que apresentaram zoster e contém elevados títulos de anticorpos. Esta
imunoglobulina deverá ser administrada até 96 horas do contato com o
caso índice, na dose de 125UI para cada 10 kg de peso (dose mínima de
125UI e dose máxima de 625UI).
VZIG está indicado para os seguintes comunicantes de varicela ou herpes
zoster disseminado (acometimento de mais de um dermátomo):
· imunocomprometidos;
· gestantes suscetíveis, devido ao risco de complicação
materna;
· RNs de mães que apresentam varicela nos últimos cinco dias
antes e até 48 horas após o parto;
· RNs prematuros ³28 semanas de gestação, cuja mãe não teve varicela e
· RNs <28 semanas de gestação, independente de história
materna de varicela.
Obs.: Nas situações de controle de surto em
hospitais, mesmo utilizando a imunoglobulina hiperimune, é importante
lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de
pessoas desenvolva a doença, além de prolongar o período de incubação.
11. Imunoprofilaxia em surtos
A varicela não é uma doença de notificação compulsória em casos
isolados, porém os surtos decorrentes deste agravo em hospitais,
creches, pré-escolas, escolas e comunidade em geral devem ser
notificados e registrados no Sistema de Informação Nacional dos
Agravos de Notificação (Sinan).
A vacina contra varicela, para utilização em surtos, está disponível
apenas para bloqueio em ambiente hospitalar e controle em creches (pública
ou privada).
11.1
Ambiente
hospitalar
-
Vacina contra varicela para as pessoas imunocompetentes
suscetíveis (pacientes, acompanhantes e profissionais de saúde), até
120 horas após o contato com o caso índice (vacinação de bloqueio).
- Imunoglobulina humana antivaricela-zoster para as crianças
menores de 9 meses de idade*, gestantes suscetíveis e
imunocomprometidos, até 96 horas após o contato com o caso índice.
Nota: *Não havendo disponibilidade
da vacina Varilrix (GSK), utilizar VZIG para crianças menores de um ano
de idade.
Obs.: Nas situações de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando
a vacina, é importante lembrar que existe a possibilidade de que um
pequeno percentual de pessoas desenvolva a doença.
COMUNICANTES:
com contato íntimo e prolongado, por mais de uma hora, em ambiente fechado.
SUSCETÍVEIS: sem referência de ter tido a doença
(diagnóstico clínico ou informação verbal) ou não ter sido vacinado.
11.2
Em
creches
Considerando que a varicela em crianças que freqüentam creches pode
ser mais grave, a vacina contra a doença está indicada a partir da
ocorrência do primeiro caso, no período máximo de até quatro semanas
do último caso. Serão vacinadas as crianças na faixa etária de 9
meses a 5 anos, 11 meses e 29 dias idade, suscetíveis para varicela2,8,10.
Nota: há estudos publicados comprovando que a vacina Varilrix® (laboratório
GSK) apresenta soroconversão quando aplicada aos 9 meses de idade.
Portanto, só utilizaremos a vacina a partir dos 9 meses de idade quando
for deste laboratório.
Instruções
1. Identificar o número de crianças
entre 9 meses e 5 anos de idade (5 anos, 11 meses e 29 dias) que não
tiveram varicela e que freqüentaram a instituição nas últimas quatro
semanas, a partir da identificação dos casos, independente do número
de horas que a criança permaneceu na instituição.
2. Identificar o número de funcionários
desta instituição que não tiveram varicela e tiveram contato com os
casos.
3. Identificar o número de pessoas
imunocomprometidas e as gestantes suscetíveis que tiveram contato com
os casos. Anotar o peso para cálculo da dosagem da imunoglobulina específica
(VZIG).
4. Aplicar a imunoglobulina
específica
dentro do período hábil para bloqueio das manifestações clínicas
(96 horas).
5. Monitorar o aparecimento de
casos novos.
6. Recomenda-se não aceitar matrículas
de crianças suscetíveis até que tenham decorridos 21 dias do último
caso. Na impossibilidade, vacinar a criança antes da admissão.
7. Após 21 dias sem novos casos
considera-se o surto controlado.
Destaque-se que:
·
os surtos de varicela devem ser registrados no Sinan/BNS
(Boletim de Notificação de Surtos);
- tendo
em vista a oportunidade de notificação dos surtos e a efetivação
das medidas de controle (vacinação em creches), orienta-se a
utilização do instrumento, anexo, para registro e notificação rápida
de surtos, que deverá
ser enviado, corretamente preenchido e legível, o mais breve possível
à Divisão de Doenças de Transmissão Respiratória;
- as
crianças com varicela deverão ficar no seu domicílio por sete
dias ou até que todas as lesões tenham evoluído para crosta e
- as
doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinação e
constar do API.
Referências bibliográficas
1.
American Academy of Pediatrics,
Committee on Infectious Diseases. In: Peter G, ed. Red Book. Report of
the Committee on Infectious Disease, 24 ed., Elk Grove Village: American
Academy of Pediatrics, 1997.
2.
Baldacci ER e Vico ESR. Mortalidade por varicela em crianças
atendidas em creche. Pediatria São Paulo 2001;23(3):213-6.
3.
Brasil. Manual dos Centros de Referência de Imunobiológicos
Especiais/elaborado pelo Comitê Técnico Assessor de Imunizações do
Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde: Fundação
Nacional de Saúde, 2005.
4.
Bricks LF. Principais questões relacionadas à imunização
contra varicela-zoster: atualização. Imunizações 1998;2(3):86-100.
5.
Bricks LF e Sato HK, Oselka GW.
Varicella vaccines and measles, mumps, rubella and varicella vaccine. J.
Pediatr., 2006;82(3Suppl):S101-8.
6.
CDC. Immunization of health-care workers:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)
and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee(HICPAC).
MMWR,
1997;46(RR-18):1-43.
7.
CDC. Prevention of varicella: update recommendations of
the Advisory Committe on Immunization Practices (ACIP). MMWR,
1999;48:1-5.
8.
Clemens SAC, Azevedo T, Fonseca JC, Silva AC, Silveira TR e Clemens R. Soroepidemiologia da varicela no Brasil-resultados de um
estudo prospectivo transversal. Jornal de Pediatria 1999;75(6):433-41.
9.
Gershon, AA; Takahashi e M; White, CJ . Varicela Vaccine. In Plotkin, AS; Orenstein, WA – Vaccine, 4rd Ed,
2004. W B Saunders Company. Philadelphia. pg 475- 507.
10.
Yu ALF, Costa JM, Amaku M, Pannuti CS, Souza VAUF, Zanetta
DMT, Burattini MN, Massad E Azevedo RS. Three year seroepidemiological study of varicella-zoster virus in São
Paulo, Brazil. Rev. Inst. Med. Trop.,
2000;42(3):125-8.
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