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Resumo
A doença meningocócica (DM) é
uma moléstia infecciosa aguda de relevância para a saúde pública,
devido ao seu potencial epidêmico e à elevada letalidade. O Distrito
Administrativo (DA) do Grajaú, município de São Paulo (MSP),
confirmou 17 casos de DM, em 2006, com coeficiente de incidência de
4,4/100.000 habitantes e letalidade de 35,3%. Foram sorogrupados 29,4% e
todos identificados como meningococo do sorogrupo C. A comunidade
Sucupira, localizada neste DA, apresentou três casos de DM. O objetivo
da investigação foi caracterizar e confirmar a ocorrência do surto da
doença nesta comunidade. A investigação dos casos foi realizada
a partir de bancos de dados, de fichas epidemiológicas, de fichas de
atendimento hospitalar e de entrevistas com os familiares de três casos
circunscritos a Sucupira. Para a inclusão de DM no surto foi
utilizada a definição de caso: caso de DM confirmado por critério
laboratorial, necropsia ou clínica, de 30 de junho a 7 de julho de
2006, residente na comunidade Sucupira. Dos 17 casos de 2006, foi
confirmado um surto de DM na comunidade Sucupira, com três casos e dois
óbitos. Destes, somente a cepa de um
paciente foi sorogrupada, com identificação de sorogrupo C, o que está
de acordo com a atual prevalência do sorogrupo C no DA Grajaú e MSP.
As medidas de controle, quimioprofilaxia e vacinação, foram realizadas
de forma criteriosa e oportuna. A investigação permitiu a descrição
clínica e epidemiológica dos casos, com a confirmação de surto na
comunidade.
Palavras-chave: Doença meningocócica;
Investigação de surto; Medidas de prevenção e controle.
Abstract
Meningococcical disease (DM) is an acute infectious disease which is
relevant for public health due to its epidemical potential and high
lethality. The administrative district of Grajaú, in the municipality
of São Paulo, confirmed 17 cases of DM in 2006m with an incidence
coefficient of 4,4/100.000 inhabitants and a lethality of 35,3%. Of
these, 29,4% were serogrouped and all were identified as serogroup C
meningococcus. The community, called Sucupira, is located within the
Grajau disctrict, in the city of São Paulo, and presented three cases
of DM. The objective of this investigation was to characterize and to
confirm the occurrence of a meningococcical disease outbreak in the
Sucupira community. Case investigation was performed employing data
banks, epidemiological charts, hospital consultation reports and
interviews with the family of three cases circumscribed to the community.
For DM case inclusion in the outbreak, the following case definition was
employed: DM case confirmed by laboratorial criteria, necropsy or clinic,
occurring from June 30 to July, 07, 2006, in people dwelling in the
Sucupira community. Of the total 17 cases occurring in 2006, one DM
outbreak was confirmed, in the Sucupira community, with three cases and
two deaths. Of these, only the strain from one patient was serogrouped,
with the identification of the serogroup C, which is according to the
current prevalence of the serogroup C in the Grajau district and in the
city of São Paulo. Control measures, with chemoprophylaxis and
vaccination, were performed duly and timely. Investigation allowed
clinical and epidemiological description of the cases, with the
confirmation of the outbreak in the community.
Key words: Meningococcical disease; Outbreak investigation; Prevention and control measures.
Introdução
A doença meningocócica (DM) é uma moléstia infecciosa aguda que
muitas vezes cursa de forma grave, com importante potencial epidêmico1,2.
O seu agente etiológico é a Neisseria
meningitidis (meningococo), um diplococo Gram-negativo, cujos
principais sorogrupos são: A, B, C, Y e W135. A transmissão do
meningococo ocorre por meio do contato com gotículas de secreções do
trato respiratório1-4. A DM demonstra uma variação
sazonal, com um aumento de casos no inverno1,2. Os surtos são
freqüentemente associados à introdução de uma nova cepa virulenta na
comunidade ou à mudança do sorogrupo circulante2,3.
No município de São Paulo (MSP),
segundo o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (Sinan), a DM
apresentou uma taxa média de incidência de 4,7 casos/100.000
habitantes, de 1998 a 2005. A letalidade oscilou entre 14,0% e 17,0% no
mesmo período. No entanto, houve aumento significativo da proporção
de casos relacionados ao sorogrupo C, que em 1998 representava 29% dos
casos sorogrupados, passando a 71% em 2005 (Figura 1).
Fonte: Sinan CCD/SMS-SP
Figura 1. Doença
meningocócica: percentual de casos segundo sorogrupos B e C, município
de São Paulo, 1998 a 2005.
A
subprefeitura Capela do Socorro, localizada na Zona Sul do município,
é formada pelos Distritos Administrativos (DA) do Grajaú, da Cidade
Dutra e do Socorro. A comunidade Sucupira, onde ocorreu a investigação,
está localizada no DA do Grajaú5. Segundo o censo realizado pela
Supervisão de Vigilância em Saúde/Capela do Socorro (SUVIS/Capela do
Socorro), em julho de 2006 essa comunidade possui 13 vielas com 386
casas e 1.578 moradores. As casas abrigam em média cinco moradores, com
intensa circulação de parentes e vizinhos.
Segundo o Sinan, nos últimos cinco anos o DA do Grajaú apresentou uma
taxa média de incidência de DM superior à do MSP, de 5,03
casos/100.000 habitantes, com média de 18,5 casos/ano. No primeiro
semestre de 2006 foram registrados 17 casos de DM em residentes no DA do
Grajaú, com seis óbitos, identificando-se o sorogrupo C nos cinco
casos sorogrupados. Nesta casuística, três casos ocorreram em
residentes da comunidade Sucupira, entre os dias 30 de junho e 2 de
julho, com dois óbitos.
O objetivo desta investigação de campo foi caracterizar e confirmar a
ocorrência de um surto de DM na comunidade Sucupira.
Metodologia
As fontes de dados utilizadas na
investigação foram: 1) banco de dados de notificação rápida de DM
da Grande São Paulo (Central/CVE/CCD/SES-SP); 2) fichas epidemiológicas
de notificação e investigação dos casos de DM; 3) banco de dados do
Sinan; 4) fichas e prontuários de atendimento hospitalar e 5)
entrevistas com os familiares de três casos circunscritos à comunidade
Sucupira.
Considerou-se caso suspeito de doença
meningocócica: todo paciente com sinais e/ou sintomas de meningite
aguda – isto é, febre alta, vômitos, cefaléia intensa, rigidez de
nuca ou abaulamento de fontanela; com ou sem toxemia (sonolência e/ou
torpor e/ou irritação) e lesões cutâneas (petéquias ou púrpuras).
Considerou-se
caso confirmado de doença meningocócica: caso suspeito com critério
de confirmação por laboratório, necropsia ou clínica.
Para a
inclusão da DM no presente surto, foi utilizada a seguinte definição
de caso: caso confirmado de DM no período de 30 de junho a 7 de julho
de 2006, residente na comunidade Sucupira.
A definição de surto de DM
utilizada foi: ocorrência de três ou mais casos confirmados ou prováveis
do mesmo sorogrupo, excetuando-se os casos co-primários e secundários,
num período menor ou igual a três meses, que residiam na mesma área
geográfica e com uma taxa de ataque
igual ou maior a 10 casos em 100.000 habitantes6,7.
Os exames laboratoriais iniciais
para o esclarecimento diagnóstico dos casos foram realizados pelos
hospitais de atendimento. A confirmação do sorogrupo foi realizada
pelo Instituto Adolfo Lutz – Central (IAL-Central), por meio do exame
de reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-PCR) na amostra de
líquido cefalorraquidiano (LCR) do primeiro caso.
O georreferenciamento dos casos foi
realizado utilizando-se o software
MAPTITUDEâ
com localização precisa do domicílio, a partir do mapa de ruas do
município. A SUVIS/Capela do Socorro realizou, no dia 4 de julho, um
censo para determinar a população da comunidade Sucupira por faixa etária.
Resultados
Foram notificados 17 casos de DM no
Distrito do Grajaú de janeiro até 4 de julho de 2006, com um
coeficiente de incidência de 4,4/100.000 habitantes e letalidade de
35,3%. Os menores de 5 anos de idade representaram 47% dos casos. Do
total de casos, 29,4% foram identificados como meningococo do sorogrupo
C por meio de exames de contraimunoeletroforese (CIE) e da técnica de
sorogrupagem e soroaglutinação das cepas recuperadas em cultura.
A partir das definições de caso e
de surto acima explicitadas, dos 17 casos de 2006, somente foi confirmado
surto de DM na comunidade Sucupira, ocorrido no final de junho e início
de julho, com três casos e dois óbitos. O
coeficiente de incidência na comunidade Sucupira foi de 190,1/100.000
habitantes.
A análise da distribuição
espacial dos casos demonstra um claro padrão de agregação espacial,
com maior número de casos na região norte do DA do Grajaú, onde está
concentrada a maior densidade populacional (Figuras 2 e 3).
Fonte: Banco de notificação rápida de DM da Grande São
Paulo (CVE/SES-SP);
Subgerência de Informação da Coordenadoria de
Vigilância em Saúde (SMS-SP).
Figura 2. Casos de DM no Distrito Administrativo do Grajaú, município
de
São Paulo, 2006.
Fonte: Banco de notificação rápida de DM da Grande
São Paulo (CVE/SES-SP); Subgerência de Informação da Coordenadoria
de Vigilância em Saúde (SMS-SP).
Figura 3. Casos de DM no Distrito Administrativo do Grajaú, município
de
São
Paulo, 2006.
Descrição dos três casos da comunidade Sucupira
Caso 1
E.S.P., 12 anos, sexo feminino,
branca, previamente hígida. Primeiros sintomas em 30/6/06, com febre
alta (39,5ºC), cefaléia, mialgia e tonturas. Procurou um
pronto-socorro próximo a sua residência, apresentando hipotensão (PA:
70X50 mm/Hg). Sem rigidez de nuca, sem petéquias e afebril. Ficou em
observação com o diagnóstico de hipotensão; foram administrados soro
fisiológico e sintomáticos. Após cinco horas recebeu alta com orientações
quanto aos sinais de alerta. Em 1/7/06
procurou outro hospital na região, com quadro de
cefaléia, febre, vômitos e manchas no corpo. Foi transferida
imediatamente para um hospital especializado em doenças infecciosas,
com progressão do quadro, em choque séptico.
No dia 2/7/06
foi realizada coleta de LCR com aspecto purulento. A
bacterioscopia resultou negativa e a aglutinação pelo látex não
reagente. A citoquímica apresentou 160 hemácias/mm3, 22.240
leucócitos/mm3 com predomínio neutrofílico, glicorraquia
de 180mg/dl e proteinorraquia de 501mg/dl.
A CIE apresentou resultado negativo e o PCR identificou o meningococo
do sorogrupo C. A hemocultura não apresentou crescimento bacteriano.
No
dia 2/7/06 a criança evoluiu para óbito. Não houve encaminhamento
para o Serviço de Verificação de Óbitos (SVO). O atestado de óbito
apresentou meningococcemia como causa básica da morte.
Critério de confirmação de caso:
laboratorial por RT-PCR em amostra de LCR.
Antecedentes epidemiológicos:
moradora da comunidade Sucupira, com duas vielas de distância do segundo
e terceiro casos. Residia com os pais e irmãos, na vizinhança de avó
e tios. Freqüentava escola, mas na ocasião da DM encontrava-se em período
de férias escolares. A adolescente circulava na vizinhança da viela
onde morava. A mãe nega contato com casos semelhantes.
Caso 2
G.A.S., 9 meses, sexo masculino,
previamente hígido. Iniciou os primeiros sintomas às 17 horas do dia
1/7/06, com febre alta (39º C) e choro. A mãe administrou sintomáticos
sem melhora da febre. Evoluiu com vários episódios de vômitos e tosse
com secreção amarelada. Por volta das 2 horas do dia 2/7/06 foi para o
hospital do mesmo bairro, onde foi realizada radiografia de tórax e
foram administrados sintomáticos. Não ficou em observação. Às 6
horas a mãe observou manchas “arroxeadas” no abdome e pescoço. Em
dez minutos as manchas evoluíram para o restante do corpo. A criança
apresentou prostração intensa e foi admitida no hospital às 6h30 em
choque séptico. Não foi realizada coleta de LCR ou hemocultura. O óbito
ocorreu às 8h30 do mesmo dia. A necropsia identificou a meningite
meningocócica como causa da morte.
Critério de confirmação do caso:
necropsia.
Antecedentes epidemiológicos:
morador na comunidade Sucupira,
na mesma viela do terceiro caso e a duas vielas de distância do primeiro
caso. Residia com os pais, um irmão de 2 anos e outros parentes em
casas vizinhas no mesmo portão. Não freqüentava creche. Mãe trabalha
fora e o pai, desempregado, cuidava da criança. Os pais negam contato
com casos semelhantes no último mês, a criança circulava
na vizinhança da viela onde morava.
Caso 3
M.M.G., 2 anos, sexo masculino,
previamente hígido. Primeiros sintomas na madrugada do dia 2/7/06,
despertando com dores nos membros inferiores, no abdome e febre (39,3º
C). Neste mesmo dia procurou um hospital próximo da residência, onde
foram realizados exames de sangue com resultados normais. Não
permaneceu em observação. Evoluiu com vômitos, piora do estado geral
e manchas no corpo. Foi internado em hospital da Grande São Paulo,
coletado LCR (Citoquímica: 3 leucócitos/mm3; glicorraquia de 71 mg/dl
e proteinorraquia de 38 mg/dl), iniciado tratamento para meningococcemia,
com boa evolução e alta hospitalar no dia 9/7/06, sem seqüelas.
Critério de confirmação de caso:
clínico.
Antecedentes epidemiológicos:
residente na comunidade Sucupira, na mesma viela do segundo caso e a duas
vielas de distância do primeiro caso. Mora com os pais, dois irmãos
menores de 5 anos de idade e um tio de 35 anos. Não freqüenta escola,
assim como seus irmãos. Mãe trabalha fora e o pai está desempregado.
Nega contato com casos semelhantes no último mês, circula na vizinhança
da viela onde mora.
É importante ressaltar que não
houve evidências de contato entre os casos.
A quimioprofilaxia foi realizada
para os familiares do mesmo domicílio, parentes e vizinhos com contato
íntimo com os casos. O total de pessoas que recebeu a quimioprofilaxia
foi de 37 crianças até 12 anos de idade e 35 adolescentes e adultos.
Outra estratégia utilizada para o controle do
surto foi a vacinação contra o meningococo C nos menores de 20 anos de
idade, residentes na comunidade Sucupira, com base na situação
epidemiológica local. No sábado, dia 8/7/06, a equipe técnica da
SUVIS dividiu-se em 13 equipes, para realizar a vacinação concomitante
em cada viela da comunidade. A vacina conjugada contra o meningococo C
foi aplicada nos menores de 2 anos de idade; para as crianças
com idade entre 2 meses e 1 ano foi agendada a segunda dose. A vacina
polissacarídica contra o meningococo A e C foi aplicada nas crianças
com 2 anos ou mais e adolescentes com até 20 anos de idade. A cobertura
vacinal alcançada pode ser observada no Quadro 1.
Quadro
1. Vacinação contra o meningococo C: número de doses e cobertura
vacinal segundo faixa etária. Comunidade Sucupira, julho de 2006.
|
Faixa etária
|
População
|
Nº de doses
|
Cobertura (%)
|
|
Menores de 1 ano
|
42
|
50
|
119,1
|
|
1 ano
|
24
|
28
|
116,7
|
|
2 a 4 anos
|
110
|
144
|
130,9
|
|
5 a 8 anos
|
134
|
163
|
121,6
|
|
9 a 12 anos
|
129
|
149
|
115,5
|
|
13 a 19 anos
|
176
|
236
|
134,1
|
|
Total
|
615
|
770
|
125,2
|
Fonte: SUVIS Capela do
Socorro/CCD/SMS-SP.
Discussão
O DA do Grajaú
concentra a metade da população da subprefeitura Capela do Socorro,
apresentando-se como o distrito mais populoso, com 385.578
habitantes8. Aproximadamente 20% de
sua população vivem em comunidades carentes. Esse distrito,
como um todo, apresenta renda média familiar abaixo do padrão
municipal, não ultrapassando R$ 2.000,00 mensais no grupo de melhor
renda. Metade dos casos (oito casos) concentra-se em regiões do
distrito com pior perfil socioeconômico5.
A DM apresenta incidência
significativa nos menores de 5 anos e pode manifestar-se clinicamente de
diferentes formas. O período de incubação da DM é, em média,
de quatro dias, com variação de 1 a 10 dias2,4.
A DM pode ser classificada em três
formas clínicas:
1.
pacientes com meningococcemia;
2.
pacientes apenas com meningite e
3.
pacientes com meningite e meningococcemia.
Há vários
escores utilizados para avaliar o prognóstico dos pacientes com
meningococcemia. Stiehm e Damrosch desenvolveram e validaram um escore
baseado em cinco índices clínicos: 1) presença de petéquias por
menos de 12 horas antes da admissão; 2) presença de hipotensão; 3)
ausência de meningite; 4) leucócitos no sangue periférico
<10.000/mm3 e 5) velocidade de hemossedimentação <10
mm/hora. Os pacientes com escore 3 ou mais têm uma chance de 90% de
falecer, enquanto para aqueles com escore de 2 ou menos o risco é de 9%9.
A DM é de extrema
relevância para a saúde pública devido sua tendência em causar
surtos e epidemias, elevada letalidade e um percentual de seqüelas que
varia entre 11% - 25%, como surdez, retardo mental e amputações2,10,11.
A meningococcemia é a expressão mais grave da doença, apresentando
uma taxa de letalidade que varia entre 15% - 30%2,10.
A forma clínica de meningite apresenta letalidade de aproximadamente
10%10.
No presente surto,
dois casos apresentaram meningite com meningococcemia e um caso apenas
meningococcemia, com letalidade de 67%, muito acima da letalidade
registrada para DM no Sinan no primeiro semestre de 2006, de 15,3% e de
13,7%, no MSP e no Estado de São Paulo, respectivamente. A elevada
letalidade pode ser explicada pelo pequeno número de casos
identificados no surto e pelas condições sociais locais.
Destes casos, somente um foi
sorogrupado, com identificação de meningococo do sorogrupo C, o que
está de acordo com a atual prevalência do sorogrupo circulante no DA
do Grajaú, MSP e Estado de São
Paulo.
A N.
meningitidis é uma bactéria de transmissão respiratória que não
consegue sobreviver no meio ambiente. A transmissão ocorre por meio do
contato direto com gotículas e secreções do trato respiratório do
paciente ou portador assintomático. Há necessidade do contato íntimo
e prolongado para uma transmissão ser eficiente1-11,12.
O portador assintomático é o
principal elemento na cadeia de transmissão do meningococo. O doente,
do ponto de vista epidemiológico, não possui um papel de destaque na
propagação da N. meningitidis
2,10.
A prevenção de casos de DM e o
controle de surtos dependem da identificação e da notificação rápida
dos casos para a realização de quimioprofilaxia oportuna e,
a depender do sorogrupo, a indicação da vacinação2,7,10.
O risco de adoecimento entre os
contatos íntimos de um caso é cerca de 500 a 800 vezes maior do que a
população geral11. O objetivo da administração da
quimioprofilaxia é prevenir os casos secundários de DM e erradicar o
estado de portador de um indivíduo2.
No Brasil, a quimioprofilaxia está padronizada e a droga de escolha é
a rifampicina1. Neste surto,
a quimioprofilaxia foi realizada, de forma criteriosa e oportuna, em
todos os familiares e contatos íntimos dos casos.
A vacinação durante um surto de
DM tem como objetivo o seu controle por meio da prevenção de casos
secundários2. As vacinas
polissacarídeas contra os sorogrupos A e C têm imunogenicidade de 85%
em crianças maiores de 5 anos e em adultos, não sendo indicadas para
menores de 2 anos. Entretanto, a imunidade alcançada é temporária,
durando de três a cinco anos. Essas vacinas são utilizadas para o
controle de surtos ou epidemias da doença em grupos definidos por espaços
sociais ou geográficos12.
A vacina conjugada contra o
meningococo C induz imunidade celular T-dependente, resultando em
melhora da resposta imune em lactentes, com excelente memória imunológica
e proteção de longa duração6.
Após a caracterização da ocorrência
do surto de DM na comunidade Sucupira, as equipes de vigilância
epidemiológica e imunização das Secretarias Estadual e Municipal de
Saúde concluíram pela indicação da vacinação contra o meningococo
C, na faixa etária dos menores de 20
anos, residentes nesta localidade, como a melhor estratégia de intervenção.
A escolha da faixa etária para vacinação, diferente do preconizado
pela Organização Mundial da Saúde (OMS)2, foi justificada
pelo baixo coeficiente de incidência da DM nos maiores de 20 anos no
MSP, segundo o Sinan. Houve a anuência da Secretaria de Vigilância em
Saúde, do Ministério da Saúde (SVS/MS), com a disponibilização do
quantitativo necessário de imunobiológicos para
a condução da vacinação.
Em todas as faixas etárias a
cobertura vacinal foi maior que 100%, sugerindo a ocorrência de invasão
de pessoas não moradoras no momento da vacinação ou o número
subestimado de moradores da referida comunidade.
A notificação imediata da ocorrência
dos casos de DM propiciou a realização das medidas de prevenção e
controle, com a realização de quimioprofilaxia e vacinação
oportunas, para o controle efetivo do surto nesta comunidade.
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