Divisão de Imunização, Divisão de Doenças Hídrica e Alimentar, Centro de Vigilância Epidemiológica
"Prof. Alexandre Vranjac", Coordenadoria de Controle de Doenças, Secretaria de Estado da Saúde de
São Paulo – DI/DDTHA/CVE/CCD/SES-SP

Introdução

Nos dias 10 de junho e 26 de agosto ocorrerá mais uma etapa da Campanha Nacional de Vacinação contra a Poliomielite. Na ocasião, planeja-se vacinar no Estado de São Paulo cerca de 3,5 milhões de crianças menores de 5 anos de idade com a vacina oral contra poliomielite. As campanhas nacionais de vacinação contra a poliomielite completam 27 anos de sucesso no controle epidemiológico da doença no território brasileiro. O Brasil está livre do poliovírus desde 1989 e assim deve-se manter até a concreta certificação mundial da erradicação deste agente infeccioso. As campanhas devem ser aproveitadas ao máximo, para a garantia da não reintrodução da doença em nosso território.

Embora a erradicação global esteja avançando, países livres da poliomielite precisam não só ter uma adequada vigilância das paralisias flácidas agudas (PFA), como manter altas e homogêneas coberturas de vacina oral contra poliomielite.

Em 2004, em Genebra, foi avaliado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) um documento intitulado “Plano Estratégico de Iniciativa Global para a Erradicação da Poliomielite 2004-2008”. Em concordância com o plano, o Brasil vem realizando o monitoramento das PFA, para garantir ausência do poliovírus selvagem, vigilância das paralisias flácidas agudas (PFA), por meio da detecção, investigação e notificação de casos de PFA em menores de 15 anos, vacinação de rotina, suplementação da vacinação de rotina em menores de 5 anos, por meio dos Dias Nacionais de Vacinação contra Poliomielite e manutenção das altas taxas de coberturas vacinais.

Situação Epidemiológica

No Brasil a poliomielite está erradicada e o registro dos últimos casos confirmados foi em 1989 nos Estados do Rio Grande do Norte e Paraíba; no Estado de São Paulo o último caso registrado foi em 1988, município de Teodoro Sampaio. O Peru, em 1991, foi a última nação americana que registrou casos da doença. Em 1994, o continente americano recebeu o Certificado de Erradicação da Poliomielite, seguido pelo Pacífico Ocidental (2000) e Europa (2002).

O número de países endêmicos para a poliomielite diminuiu de 125 (1988) para quatro (março 2006): Afeganistão, Índia, Nigéria e Paquistão. Egito e Níger, antes países endêmicos, não apresentam circulação de poliovírus selvagem há mais de um ano.

Apesar da redução das nações com endemia, o número de casos de poliomielite no mundo aumentou de 1.255 (2004) para 1.938 (2005). Houve uma redução de 50% na transmissão do poliovírus selvagem nos países endêmicos da Índia, Paquistão e Afeganistão, exceto Nigéria, responsável por 40% do total, com aumento do número de casos de 782 (2004) para 799 (2005).

Em 2006 houve importação de casos de poliomielite em seis países: Bangladesh, Etiópia, Iêmen, Indonésia, Níger e Somália, sendo relatados 309 casos em 11 países, incluindo os endêmicos (Tabela 1).

Tabela 1. Total de casos de poliomielite no mundo, 2006 (até 9/5/2006).

País	Nº de casos
Nigéria (endêmico)	245
Índia (endêmico)	26
Somália (importação)	20
Afeganistão (endêmico)	6
Níger (importação)	3
Paquistão (endêmico)	2
Indonésia (importação)	2
Etiópia (importação)	2
Iêmen (importação)	1
Bangladesh (importação)	1
Nepal (importação)	1

 

É fato preocupante que, em 2005, o número de casos de poliomielite nos países reinfectados tenha sido maior que o dos países endêmicos (852 casos comparados a 617 casos, até 1/11/2005).

Vigilância epidemiológica das paralisias flácidas agudas (PFA)

Descrição da doença: doença viral aguda que pode ocorrer sob a forma de infecção inaparente em 99 % dos casos. O quadro clínico é caracterizado por febre, mal-estar, cefaléia, distúrbio gastrointestinal e rigidez de nuca, acompanhado ou não de paralisia. A susceptibilidade à infecção é geral, mas somente cerca de 1% dos infectados desenvolve a forma paralítica.

Notificação do caso: deve ser notificado imediatamente ao serviço de vigilância epidemiológica da região:

todo caso de paralisia ou paresia flácida aguda em pessoas menores de 15 anos, independente da hipótese diagnostica e

todo caso de paralisia em pessoas de qualquer idade, quando há suspeita diagnóstica de poliomielite.

Medidas de controle: são feitas através da vacinação de rotina, vacinação nos Dias Nacionais de Vacinação, vacinação casa a casa, quando necessário, além de intensificação da vigilância epidemiológica de paralisias flácidas agudas/poliomielite.

Indicadores de qualidade

Com a globalização, é fundamental que países livres da poliomielite, além da vacinação, mantenham uma vigilância de qualidade, precisa e atuante através da notificação de todas as PFA em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica, ou em pessoas de qualquer idade com hipótese diagnóstica de poliomielite. 

Um dos indicadores utilizados para avaliar a qualidade da vigilância da doença é a taxa de notificação de PFA maior que 1 caso por 100.000 habitantes menores de 15 anos. No ano de 2005, o Brasil e o Estado de São Paulo registraram 1,1 e 1,0 caso/100.000 habitantes menores de 15 anos, respectivamente. Em São Paulo, o total de casos foi de 109 e no Brasil de 609, não sendo confirmado nenhum caso de poliomielite.

Gráfico 1. Taxa de notificação de casos de paralisia flácida aguda (PFA). São Paulo,
2001 a 2005.

Os indicadores de qualidade também compreendem as notificações negativas, investigação e coleta oportunas. A notificação negativa refere-se ao relato de não atendimento de casos de PFA. A investigação foi oportuna quando realizada de forma efetiva. A coleta oportuna é a que se faz no prazo estipulado (fase aguda da doença até 14 dias após o início da deficiência motora) e com intervalo de 24 horas entre as amostras. O Gráfico 2 mostra que, apesar das notificações negativas e investigações oportunas estarem atendendo à meta proposta de 80%, as coletas oportunas não atingiram a meta.

Gráfico 2. Indicadores da vigilância epidemiológica da poliomielite/PFA. São Paulo,
2001 a 2005.

Campanha de vacinação

Introdução

A estratégia é vacinar indiscriminadamente todas as crianças de 0 a 4 anos,11 meses e 29 dias, em todas as localidades. Nos anos anteriores, o Estado de São Paulo tem vacinado nas campanhas entre 3 e 3,2 milhões de crianças de 0 a 4 anos, em cada fase (Tabela 2).

Tabela 2. Campanha Nacional de Vacinação contra Poliomielite, série histórica de cobertura vacinal em menores de 5 anos de idade. Estado de São Paulo, 1995 a 2005.

Tabela 3. Campanha Nacional de Vacinação contra Poliomielite, homogeneidade no Estado de São Paulo – 2001 a 2005.

Ano	1ª. fase (%)	2ª. fase
2001	81,9	82,8
2002	82,2	86,5
2003	84,8	86,2
2004	76,7	79,6
2005	80,0	81,2

Vacina utilizada

Composição

A vacina contra a poliomielite oral trivalente é constituída de poliovírus atenuado do tipo I com 1.000.000 DICT 50, tipo II com 100.000 DICT 50 e tipo III com 600.000 DICT 50.

Durante a Campólio serão distribuídas vacinas de três laboratórios:

a) Biomanguinhos: cloreto de magnésio, estreptomicina, eritromicina, tween 80, L-Arginina e água destilada.

 b) Chiron: cloreto de magnésio, arginina, lactoalbumina, fenol vermelho, cloreto de sódio, cloreto de potássio, cloreto de cálcio, glicose, fosfato de sódio, sulfato de magnésio, fosfato de potássio.

c) Sanofi-Pasteur: neomicina, polimixina, fenol vermelho, sacarose e fosfato.

Apresentação

É apresentada sob forma líquida, em frascos ou bisnagas.

Conservação

Em campanhas de vacinação, conservar a temperatura de +2ºC a +8ºC nas unidades de saúde. Ao final do dia os frascos abertos deverão ser inutilizados e os fechados, desde que mantidos à temperatura recomendada (controle com termômetro e registro), poderão ser novamente acondicionados no refrigerador da unidade e utilizados o mais rapidamente possível.

Os estoques nas Regionais de Saúde podem ser armazenados sob temperatura negativa (-20°C), mantendo sempre disponível quantidades de vacinas sob temperatura de 2ºC a 8ºC para abastecimento emergencial dos municípios.    

Via de administração

A vacina contra a poliomielite é administrada por via oral. Habitualmente, duas gotas correspondem a uma dose, dependendo do laboratório produtor.

Esquema de administração

Durante a campanha: vacinar TODAS as crianças de 0 a 4 anos, 11meses e 29 dias (incluindo as recém-nascidas), mesmo aquelas que apresentarem o esquema básico de vacinação completo (vacinação indiscriminada). A dose de vacina será útil para cobrir eventuais falhas na resposta imune de doses anteriores.

Contra-indicações

• imunodeficiência congênita ou adquirida;

• neoplasia maligna;

• tratamento com corticosteróides em doses elevadas (equivalente a prednisona na dose de 2mg/kg/dia ou mais) e

• reação anafilática em dose anterior.

Vacinação simultânea e intervalo entre as vacinas

Na Campólio, as demais vacinas do calendário – BCG-ID, hepatite B, Tetravalente, DPT, febre amarela e tríplice viral – poderão ser aplicadas simultaneamente nas crianças com atraso no esquema vacinal.

Em relação à vacina contra rotavírus:

• antes da Campólio, não haverá necessidade de suspensão da vacina contra rotavírus.

• no dia da Campólio, não haverá necessidade de avaliar data de aplicação da vacina contra poliomielite. A campanha é indiscriminada e todas as crianças, exceto aquelas com alguma contra-indicação, deverão ser vacinadas;

• no dia da Campólio, a vacina contra rotavírus poderá ser aplicada nas unidades que tiverem pessoal suficiente e específico para a sua aplicação e

• após a Campólio, também não haverá necessidade de aguardar o intervalo de 15 dias para aplicação da vacina contra rotavírus.

Eventos adversos

A vacina oral contra a poliomielite é extremamente segura e as reações associadas são muito raras. Quadros de reações alérgicas não graves podem ocorrer em pequena fração dos vacinados (14 notificações de reações alérgicas de 2000 a 2002; dados do Sistema Nacionais de Informação de Eventos Adversos Pós Vacinação – SI-EAPV). Considerando que, em média, são administradas 50 milhões de doses da vacina/ano, entre campanha e rotina, temos a taxa de um evento para cada 2,9 milhões de doses aplicadas.

A grande preocupação é o quadro de paralisia associada ao vírus vacinal atenuado, caracterizado por doença febril aguda com déficit motor flácido, de intensidade variável, geralmente assimétrico, que surge entre 4 e 40 dias depois da vacinação, no caso do próprio vacinado, e entre 4 e 85 dias no comunicante. Todos os casos devem ser notificados e investigados criteriosamente para elucidação diagnóstica.

A ocorrência da paralisia associada à vacina é rara, cerca de 1 caso/2,4 milhões de doses distribuídas nos Estados Unidos. A taxa é maior nos casos que ocorrem após a primeira dose (cerca de 1 caso/760 mil doses, incluindo receptores e comunicantes). No Brasil, a incidência da poliomielite associada à vacina é de 1 caso/4,4 a 6,7 milhões de doses administradas entre todos os vacinados. Para comunicantes de vacinados 1 caso/6,7 a 15,5 milhões de doses administradas. Para os receptores de primeira dose, 1 caso/761,1 mil primeiras doses. Para os comunicantes de receptores de primeiras doses, 1 caso/1 milhão de primeiras doses.

Na ocorrência de eventos adversos associados à vacinação, notificar a Vigilância Epidemiológica do Município/Regional ou a Central CVE, 08000-555466.

Recomendações

• A vacinação poderá ser antecipada nas zonas rurais e outros locais de difícil acesso e também em creches e escolas.

• Nos postos de grande demanda, para evitar um contato prolongado com o calor da mão, utilizar dois frascos ou bisnagas de vacina, alternando a cada cinco crianças vacinadas.

1. CVE/SES – SP. Poliomielite – Informe Técnico.

2. FNS. Guia de Vigilância Epidemiológica.5 ed.Brasília: FUNASA, 2002

3. WHO. Pólio News – Monthly Situation Reports – April 2006. disponível em www.polioeradication.org.

4. WHO. Polio News – Issue 25 – Autumn 2005. Disponível em www.polioeradication.org.

5. WHO.WER.Advisory committee on polio eradication – standing recommendations for responding to circulating polioviruses in polio-free areas: No. 38, 23/09/2005 : 330-331.

6. WHO.WER.Conclusions and recommendations of the Advisory Committee on Polyomyelitis Eradication, Geneva, 11-12 October 2005;No.47, 25/11/2005,80 : 410-416.

7. WHO.WER.Resurgence of wild poliovirus type 1 transmission and effect of importation into polio-free countries, 2002-2005 : no. 7, 17/02/2006: 63-68.  

8. WHO.WER.Progress towards interruption of wild poliovirus  transmission in 2005; No. 17,2006, 165-172.

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