Vilma Pinheiro Gawryszewski¹, Alessandra Cristina Guedes Pellini², Neuma T. Hidalgo¹, Dalva Maria de Oliveira Valencich¹, Rodolfo Brumini<sup>1

1</sup>Grupo Técnico de Prevenção de Acidentes e Violências, do Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”, da Coordenadoria de Controle de Doenças, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (GTPAV/CVE/CCD/SES-SP), ²EPI SUS (GTPAV/CVE/CCD/SES-SP)

Resumo

As causas externas determinam importante impacto na saúde das populações de vários países do mundo. Cada vez mais os serviços de saúde precisam alocar recursos para o atendimento às vítimas. Apesar da magnitude dos gastos envolvidos com a atenção às vítimas de violência e dos custos decorrentes da perda de vida produtiva por morte ou incapacidades, são poucos os estudos no País que avaliam o seu impacto econômico. O presente trabalho tem como propósito apresentar dados acerca das internações decorrentes das causas externas realizadas no sistema público de saúde e avaliar os custos dessas internações. A população-alvo é a residente no Estado de São Paulo, no ano de 2005. O banco de dados utilizado foi o Sistema de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). As quedas representaram, em 2005, quase a metade do total das internações por causas externas. Observou-se um forte impacto dos acidentes e violências nos custos hospitalares, uma vez que estas causas ocuparam o sexto lugar em número de internações, mas estiveram em terceiro lugar no valor total pago pelo SUS, consumindo R$ 155.091.524,39 dos cofres públicos. A prevenção das causas externas deve envolver não somente a saúde pública, mas a segurança pública, a educação e a promoção social, bem como é interesse de todos os cidadãos. Os profissionais de saúde desempenham um importante papel no diagnóstico de determinadas condições que se configuram fatores de risco para causas externas, bem como no tratamento e orientação de pacientes e familiares.

Palavras-chave : custos hospitalares; causas externas; acidentes;violência; quedas.

Abstract

External causes determinate an important impact on the health of populations in many countries of the world. Health services need, more and more, to allocate resources designed for victim attention. Even though the expenses involved in the attention offered to violence victims and the economic costs deriving from the loss of productive lives due to death and impairment are significantly high, there are few studies in the country designed to evaluate the economical impact of these costs. This paper presents data on internments due to external causes in the public health system and traces an evaluation of the costs of these internments. Target population is composed by people who live in the state of São Paulo, during the year of 2005. Data bank employed was the System for Hospital Internments of the Unified Health System (SIH/SUS). Falls represent almost half of the total of internments due to external causes, during 2005. There is a strong impact of accidents and violence in hospital costs, since these two causes were the sixth in the total of hospital internments, but reached third place in values paid by the System, adding up to R$155.091.524,39 of public resources. Prevention of external causes must involve not only public heatlh services, but also, public safety, education and welfare system as well as the interest and collaboration of all citizens. Health professionals play an important role for the diagnosis of certain conditions that are risk factors for external causes, as well as in the treatment and guidance of patients and family members.

Introdução

Nas últimas décadas, o Brasil experimentou mudanças no perfil epidemiológico dos agravos, tanto em relação às doenças infecciosas (com o surgimento de novos agentes patogênicos), como as não-infecciosas. Dentro disso, os acidentes e violências (causas externas) têm determinado um importante impacto na saúde das populações de vários países do mundo¹. A comparação mostra que as taxas brasileiras são muito altas – terceiro lugar para os homicídios e quinto lugar para os acidentes de trânsito^2,3. Dada essa magnitude, cada vez mais os serviços de saúde precisam alocar profissionais e equipamentos para o atendimento à essas vítimas que, muitas vezes, exigem o cuidado de uma série de especialistas: neurocirurgiões, ortopedistas, cirurgiões de abdome e tórax, fisioterapeutas etc.

As conseqüências dos acidentes e violências para o sistema de saúde e para a sociedade apontam para a necessidade de aperfeiçoamento do sistema de informações de mortalidade e morbidade por causas externas, com vistas a subsidiar políticas públicas para a prevenção do problema e atendimento às vítimas. No Estado de São Paulo, o Sistema de Vigilância de Epidemiológica dos Acidentes e Violência, operado pelo Grupo Técnico de Prevenção de Acidentes e Violências (GTPAV), do Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” (CVE) – órgão da Coordenadoria de Controle de Doenças, da Secretaria de Estado da Saúde (CCD/SES-SP) – está baseado em três prioridades: 1) o acompanhamento dos dados do Sistema de Informações de Mortalidade e Sistema de Informações Hospitalares; 2) o estabelecimento da Rede de Atendimento às Vítimas de Violência Sexual e 3) prevenção e notificação dos maus-tratos contra a criança e o adolescente.

No período de dois anos de existência do GTPAV alguns avanços podem ser apontados: instituídos interlocutores nas 24 Diretorias Regionais de Saúde (DIRs) do Estado; realizadas capacitações para análise dos dados; construção pactuada de indicadores; estabelecidas parcerias com outras instituições; obtidos recursos e realizadas pesquisas. Uma das tarefas mais valorizadas pelo grupo é a disseminação de informações, por isso, publicamos regularmente os dados epidemiológicos do Estado^4,5,6,7.

Apesar da magnitude dos gastos envolvidos com os cuidados de atenção à saúde das vítimas de violência e dos custos econômicos decorrentes da perda de vida produtiva por morte, incapacidade ou prisão, são poucos os estudos no País para avaliar o impacto econômico decorrente dessas causas. Do ponto de vista conceitual, o custo econômico de uma doença ou agravo pode ser classificado em duas categorias: os custos diretos e os indiretos⁸. Os primeiros dizem respeito aos gastos com a atenção médica, propriamente dita, que incluem tratamento, exames complementares, internações e reabilitação. A esses podem ser somados os gastos do paciente com transporte para a realização do tratamento e dieta especial, entre outros (se houver necessidade de acompanhante nas consultas e tratamentos esses gastos se tornam ainda maiores). Os custos indiretos referem-se à perda de dias de trabalho, menor produtividade gerada por limitações físicas e/ou psicológicas e os danos materiais que porventura ocorram, entre outros.

Existem, ainda, os custos gerados pelo impacto social determinado por essas causas, de mensuração mais difícil, podendo ter reflexos no ambiente econômico. Um estudo acerca do tema revelou que a violência tem impacto negativo sobre o turismo no País. Segundo cálculos realizados, o Brasil deixou de arrecadar US$ 20 bilhões entre 1998 e 1999 nesta área. Uma vez que se estima que cada US$ 1.000,00 gastos por turistas geram de dois a três empregos, o problema do desemprego no Brasil, nas regiões turísticas, seria praticamente reduzido a zero se esse fluxo de visitantes fosse mantido⁹.

O presente trabalho tem como propósito apresentar os dados acerca das internações realizadas no Sistema Único de Saúde, decorrentes das causas externas, e avaliar os custos dessas internações. A população-alvo é a dos residentes no Estado de São Paulo, no ano de 2005.

Metodologia

O banco de dados utilizado foi o Sistema de Internações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS), construído com os dados que compõem a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), documento obrigatório nas internações realizadas pelo SUS. Atualmente, esse banco contém os códigos relativos ao tipo de causa externa, além da natureza da lesão (acessíveis desde 1992). Esse banco é disponibilizado para a Secretaria da Saúde de São Paulo pela Fundação Seade (Sistema Estadual de Análise de Dados). Foram selecionados os casos classificados no Capítulo XIX e XX da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, Décima Revisão, seja no diagnóstico principal ou no diagnóstico secundário¹⁰. Para a análise do custo da internação foram selecionados os casos não somente por local de residência (usualmente utilizado, pois permite o cálculo de taxas), mas também por local de internação, para se obter o valor real do custo.

Foram realizadas análises por sexo e faixa etária. As categorias de causas externas analisadas foram as seguintes: acidentes de transporte (V01 a V99), quedas (W00 a W19), suicídios (X60 a X84), homicídios (X85 a Y09) e lesões de intencionalidade indeterminada (Y10 a Y34). As taxas foram calculadas por 100.000 habitantes. Os dados populacionais para a construção dessas taxas foram baseados nos Censos de 1991 e 2000, disponibilizados no site do Datasus¹¹.

Entre as limitações desse estudo encontra-se o fato de não estarem incorporados os atendimentos de emergência que, nos casos de acidentes e violências, podem representar um volume considerável de recursos. Uma outra diz respeito aos valores reembolsados pelo SUS que podem, por vezes, não refletir os custos reais dos procedimentos para determinados serviços.

Resultados

As internações decorrentes de causas externas

Os resultados a seguir dizem respeito ao universo das 195.009 internações decorrentes de causas externas da população residente do Estado de São Paulo, ocorridas no ano de 2005. A distribuição segundo o sexo mostrou que 69,4% dessas vítimas pertenciam ao sexo masculino (135.295 homens) e 29,6% do ao sexo feminino (59.710 mulheres).

O Gráfico 1 mostra as hospitalizações segundo os diferentes tipos de causas externas. Observa-se que as quedas lideram essas causas, responsáveis por quase metade (48,2%) do total. Em segundo lugar, encontram-se as demais causas (21,5%), nas quais se destacam as complicações de procedimentos médico-cirúrgicos, seqüelas de causas externas e queimaduras. Seguem-se os acidentes de transporte, que perfizeram 17,1% do total dessas causas. Vale ressaltar que a maior parte das vítimas de acidentes de transporte é de pedestres (32,2% do total de internações por essa causa), seguidos dos motociclistas (29,2% do total dessas internações). As agressões foram responsáveis por 6,9% e as lesões autoprovocadas por 1,3% das hospitalizações. Tal padrão é completamente diverso daquele verificado para a mortalidade, em que os homicídios preponderam^4,5,6,7.

Gráfico 1. Morbidade hospitalar (SUS) por causas externas segundo tipo de causa.
Estado de São Paulo, 2005. 

Os custos dessas internações

Quando foi analisado o total das internações do Estado segundo os capítulos da CID 10, foi possível observar o forte o impacto dos acidentes e violências nos custos hospitalares, uma vez que estas causas ocuparam o sexto lugar em número de internações, mas estiveram em terceiro lugar no valor total pago pelo SUS. Do ponto de vista de valores, estas causas consumiram R$ 155.091.524,39 dos cofres públicos. 

O Gráfico 2 apresenta os percentuais do valor total pago pelo SUS segundo os diferentes tipos de causas externas. Observa-se que as quedas, além de liderarem como causa de morbidade, lideram também os custos, mas em proporções um pouco menores (passam de 48,2% para 41,0%). Já os acidentes de transporte, responsáveis por 17,1% do total de internações decorrentes de causas externas, representam 22,0% do custo total. 

Gráfico 2. Morbidade hospitalar (SUS) por causas externas segundo tipo de causa. Percentual do valor total pago pelo SUS. Estado de São Paulo, 2005.

As quedas, embora representem quase o triplo do número de hospitalizações por acidentes de transporte, respondem por um gasto de 1,8 vezes o gasto com internações por acidentes de transporte. Por outro lado, o custo médio das internações por acidente de transporte foi 52% maior que o custo médio de internações por queda. Podemos inferir, por esses dados, que as quedas oneram o SUS pela magnitude com que incidem na população, enquanto os acidentes de trânsito, embora motivem quase três vezes menos internações que as quedas, possuam um custo médio por internação mais caro.

As agressões apresentaram, em 2005, um impacto equivalente em relação à morbidade e custo, isto é, 7% da morbidade e 7% do custo total do SUS com internações por causas externas. O custo médio de internações por agressões foi 25% menor que o custo médio de internações por acidentes de trânsito e 14% maior que as internações por queda. No entanto, em termos de custos globais, as internações por agressões representaram cerca de 1/6 do custo das internações por quedas e 1/3 do custo das internações por acidentes de transporte no ano de 2005. As lesões autoprovocadas, com um impacto semelhante em termos de morbidade e custo, tiveram o menor custo médio e global para o SUS em relação às outras causas descritas.

Na Tabela 1 estão relacionados os valores pagos pelo SUS, em 2005, para internações hospitalares por causas externas no ranking dos dez municípios do Estado que tiveram os maiores gastos. Nessa tabela, são comparados os custos por local de internação e local de residência da vítima, uma vez que os municípios com mais recursos e/ou melhores equipamentos para atenção à saúde (tais como hospitais especializados no atendimento ao trauma) se constituem referência para pacientes de outros locais. Com exceção feita a Guarulhos, nos demais municípios os custos foram maiores quando classificados por local de internação do que por local de residência. 

Tabela 1. Morbidade hospitalar (SUS) por causas externas segundo local de internação e local de residência. Valor total pago pelo SUS. Ranking dos dez municípios com maiores valores. Estado de São Paulo, 2005. 

A diferença de gastos entre as duas classificações (por local de internação e por local de ocorrência) foi sempre maior que R$ 1 milhão, sendo que em São Paulo essa diferença foi de quase R$ 12 milhões, denotando, mais uma vez, a importância desse município para a cobertura das cidades com menor capacidade assistencial.

Discussão

Entre as características particulares das causas externas estão a sua complexidade e abrangência.
Dentro deste grupo estão reunidos diferentes tipos de agravos (os acidentes de trânsito, a violência doméstica, os afogamentos, as quedas, as queimaduras, os desastres naturais, a violência sexual e o abuso contra o idoso, entre outros) que, por terem gênese diversa, demandam intervenções muito diferentes também. Desta forma, é preciso estabelecer prioridades para a ação, o que geralmente não se constitui em tarefa simples.

Os resultados aqui apresentados são de grande relevância, porque, apontando as causas de internações mais relevantes e aquelas que representam maior custo para os cofres públicos, podem auxiliar na seleção de prioridades de intervenção. À luz dos conhecimentos atuais, a maioria das lesões pode ser prevenida. Em relação aos acidentes de trânsito, a utilização de cintos de segurança nos carros, melhor sinalização das vias e as campanhas educativas sobre a associação do consumo de álcool e risco aumentado de acidentes de trânsito (incentivo à direção responsável) se constituem em bons exemplos de medidas preventivas.

Em relação à importância das quedas como determinantes de internações, a literatura internacional indica que intervenções efetivas provocam impacto positivo na redução dos seus danos^12,13. Com o aumento da expectativa de vida verificado em nosso País, especial atenção deve ser direcionada para a população de 60 anos e mais, que é bastante suscetível a esse agravo. O declínio da função visual (iniciado, geralmente, já na quinta década de vida) e funções músculo-esqueléticas (tais como a perda da força muscular, agilidade e coordenação) podem ser compensados com intervenções oftalmológicas, audiológicas e indicação de exercícios físicos para melhorar a força e a flexibilidade muscular. Para tanto, torna-se importante o diagnóstico precoce dessas condições por meio de um exame de saúde voltado para a identificação de fatores de risco individuais para as causas externas, tais como acuidade auditiva e visual, osteoporose, dificuldades cognitivas, emocionais e mobilidade.

Considera-se que também devem merecer atenção especial os serviços de atendimento pré-hospitalar, que podem ter impacto na letalidade dessas causas. Mas deve ser lembrado que mesmo um bom cuidado na fase pré-hospitalar não consegue reverter um quadro extremamente grave^14,15, o que indica que a chave da redução da mortalidade ainda é a prevenção primária, uma vez que muitos pacientes não conseguem ser beneficiados com os avanços do cuidado moderno.

Os resultados deste estudo estão sujeitos a algumas limitações, principalmente relacionadas ao banco de morbidade, que não inclui os casos atendidos em hospitais não conveniados com o Sistema Único de Saúde. No entanto, a literatura indica que o volume de internações no SUS pode minimizar algumas dessa falhas.

Uma outra limitação diz respeito à qualidade da informação (o que deve acontecer também com os outros agravos), que não permite identificar da forma necessária, por exemplo, os diferentes tipos de quedas e os cenários onde elas ocorrem, o que é considerado muito importante para a orientação das políticas de prevenção.

É importante ressaltar que a prevenção das causas externas não é assunto somente para a saúde pública, mas para várias outras instituições envolvidas como a Segurança Pública, Educação e Promoção Social, bem como é interesse de todos os cidadãos. Por certo, os profissionais de saúde podem desempenhar um importante papel no diagnóstico de determinadas condições que se configuram em fatores de risco, bem como no tratamento e orientação de pacientes e familiares. Este profissional encontra-se, muitas vezes, numa posição privilegiada para ajudar aqueles que estão sob o risco.
Espera-se que estudos desse tipo forneçam as bases científicas para a adoção de políticas de prevenção e melhoria da atenção prestada a essas vítimas.

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