O rotavírus é um vírus da família Reoviridae que causa diarréia grave, freqüentemente acompanhada de febre e vômito. É, hoje, considerado um dos mais importantes agentes causadores de gastroenterites e óbitos em crianças menores de 5 anos, em todo o mundo. A maioria das crianças se infecta nos primeiros anos de vida, porém os casos mais graves ocorrem principalmente em crianças até 2 anos de idade. Em adultos é mais rara, tendo sido relatados surtos em espaços fechados, como escolas, ambientes de trabalho e hospitais^1.

Até o momento, são reconhecidos sete diferentes grupos de rotavírus, designados de A a G. Os rotavírus do grupo A destacam-se como os de maior importância epidemiológica. O vírus contém no genoma o RNA fragmentado de dupla cadeia, que sintetiza proteínas não estruturais (persistem apenas na morfogênese viral) e as proteínas estruturais: VP1, VP2 e VP3 – componentes do core viral e VP7 (glicoproteína G) e VP4 (proteína P, sensível à protease) na camada externa. As duas últimas constituem os maiores antígenos envolvidos na neutralização viral e são responsáveis pela definição dos diferentes sorotipos^1.

Encontram-se descritos dez sorotipos de VP7 e oito de VP4 capazes de infectar o homem, com possibilidade teórica de 80 combinações. Os sorotipos G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] e G9P[8] ocorrem com maior freqüência no mundo todo, dentre estes a cepa G1P[8] é a predominante. A cepa G9 tem emergido desde os anos 1990 e predomina em algumas regiões. No Estado de São Paulo, observou-se também a circulação do G12.

A doença apresenta curto período de incubação, com início abrupto, vômitos em mais de 50% dos casos, febre alta e diarréia profusa, culminando em grande parte dos casos com desidratação. O uso do soro de reidratação oral tem-se revelado altamente eficaz no combate à desidratação destes casos.

A transmissão é fecal-oral (alta excreção nas fezes – um trilhão de partículas virais/ml de fezes), por água ou alimentos, por contato pessoa a pessoa, objetos contaminados e, provavelmente, também por secreções respiratórias. A sazonalidade das infecções, estendendo-se desde o outono até a primavera, é observada nos países de clima temperado. Nas regiões tropicais as infecções ocorrem o ano todo.

O elevado potencial disseminador e a grande variedade de cepas circulantes do rotavírus, favorecidos por fatores como o clima, conglomerados urbanos de alta densidade populacional, convivência em creches e outros ambientes fechados, demonstram que, além das medidas tradicionais de higiene e de saneamento básico para sua prevenção, a perspectiva real para o seu controle seria a introdução de uma vacina eficaz e segura no calendário de vacinação infantil.

A introdução da vacina no calendário nacional está prevista para março de 2006 e atenderá a crianças nascidas a cada ano, a partir dos dois meses de idade.

No mundo cerca de 125 milhões de episódios diarréicos por rotavírus ocorrem globalmente a cada ano, causando entre 600.000 a 870.000 óbitos. Estima-se que no Brasil a taxa média de diarréia em crianças menores de 3 anos de idade seja de 2,5 episódios por criança/ano, das quais 10% (0,25) se associam aos rotavírus². Em 2003, de acordo com os dados do Datasus, ocorreram 269.195 internações por diarréia em crianças menores de 5 anos. Considerando-se que 34% destas internações associam-se aos rotavírus, é plausível estimar que, em 2003, ocorreram 91.526 internações por este agente infeccioso.

A partir da implantação no Estado de São Paulo, em 1999, da vigilância da doença diarréica, por meio do programa de Monitorização da Doença Diarréica Aguda (MDDA) e de outros sistemas complementares, tem sido possível estimar a incidência da diarréia e, ao mesmo tempo, detectar surtos e epidemias por doenças veiculadas por água e alimentos. Os dados quantitativos de diarréia por município, coletados pelo programa, permitem também estruturar outros estudos para conhecer a etiologia das diarréias.

Cabe destacar que surtos de rotavírus têm sido freqüentemente detectados pelo programa de MDDA, a partir da investigação do aumento de casos de diarréia nas semanas epidemiológicas. O aumento de surtos por rotavírus pode ser observado ao longo do tempo, mesmo considerando a maior sensibilidade do sistema de vigilância em captação das diarréias: em 1999, entre o total de surtos de diarréia com etiologia identificada, 7,7% correspondiam a surtos de rotavírus, com 2,7% do total de casos; em 2004, mais de 20% dos surtos foram por rotavírus, representando quase 50% do total de casos.

Para determinar a incidência da gastroenterite por rotavírus e conhecer seu impacto na população, o Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”, em conjunto com outras entidades, desenvolveu uma pesquisa sobre a diarréia por rotavírus em menores de 5 anos, nos municípios de Rio Claro, no Interior do Estado, e Guarulhos, na Grande São Paulo, no período de 17 de fevereiro de 2004 a 16 de fevereiro de 2005.

Os resultados mostraram que diarréias por rotavírus representaram entre 6,5% a 17,9% do total das diarréias, com coeficientes de incidência variando de 6,6 a 16,3 casos de rotavírus por 1.000 crianças menores de 5 anos, em Rio Claro e Guarulhos, respectivamente. Por sua vez, o coeficiente de incidência da diarréia aguda por diversas etiologias variou de 91,1 casos por 1.000 crianças menores de 5 anos em Guarulhos a 101,7, em Rio Claro.

Utilizando as faixas de variação dos indicadores construídos e extrapolando-os para o Estado de São Paulo, estimou-se que possam ocorrer de 22.000 a 55.000 casos de rotavírus entre as mais de 300.000 diarréias agudas por diversas etiologias, e que o vírus é responsável por 26.000 a quase 70.000 consultas médicas/ano em ambulatórios, serviços de emergência e hospital.

Em Guarulhos, houve predominância dos genótipos G9P[8], tendo sido detectado um novo genótipo circulante, o G12. Em Rio Claro, observou-se a predominância do G1P[8]. Tendências a serem monitoradas ao longo do tempo e importantes para a avaliação da introdução da vacina como medida de prevenção.

O custo anual estimado causado pela diarréia por rotavírus no Estado de São Paulo é maior que U$ 1 milhão.

Estes resultados indicam que o rotavírus é um importante agente causador de diarréia entre os menores de 5 anos, reforçando a necessidade de melhores estratégias de prevenção, tais como a introdução de vacina no calendário infantil para diminuição dos danos e custos da doença. A introdução desta nova vacina no calendário básico, certamente, contribuirá para a redução dos casos de diarréia por rotavírus.

As vacinas de primeira geração contra rotavírus, desenvolvidas no início da década de 1980, foram de origem animal (bovina e símia). A grande variabilidade nos resultados dos estudos de campo atribuiu-se ao fato dessas vacinas não oferecerem proteção contra os sorotipos epidemiologicamente mais importantes³.

As vacinas de segunda geração foram de natureza antigênica polivalente e com rearranjo genético, na tentativa de ampliar a proteção contra os sorotipos G1 a G4. A primeira foi licenciada nos Estados Unidos, em 1998. Era uma vacina oral, atenuada, tetravalente, com rearranjo símio e humano (RotaShield®, Wyeth-Lederle), aplicada no esquema de três doses aos 2, 4 e 6 meses de idade. A sua utilização foi suspensa em julho de 1999, após a aplicação de cerca de 1,2 milhões de doses em 600.000 lactentes, devido ao aumento de casos de invaginação intestinal.

Em 2000 teve início um estudo com uma outra vacina oral atenuada, a RIX4414, na Finlândia, de origem humana (Rotarix®, GlaxoSmithKline Biologicals), com elevada imunogenicidade, eficácia e segurança.

Há, ainda, estudos publicados que utilizam uma vacina oral atenuada pentavalente, com rearranjo humano-bovino, G1, G2, G3, G4 e P[8] (RotaTeq®, Merck), também com elevada proteção para as formas graves de diarréia. A redução de hospitalização, após a terceira dose para os sorotipos G1-G4 foi de 94,5% (IC95%:91,2-96,6%), a eficácia para qualquer gravidade de diarréia foi de 74,0% (IC 95%:66,8-79,9%) e a eficácia para diarréia grave foi de 98,0% (IC95%: 88,3-100%). Nestes estudos não foi observado risco aumentado para a ocorrência de invaginação intestinal⁴.

Dentre outras vacinas contra rotavírus em estudo no mundo temos: a multivalente de rearranjo bovino e humano (UK-bovine-human reassortant strains, NIH, Bethesda) e a RV3 (University of Melbourne, Austrália). Na China, desde 2000, utiliza-se uma vacina monovalente de origem de cepa de carneiro^5,6.

Em 2006 será incluída a vacina contra rotavírus no calendário brasileiro. A vacina utilizada será a Rotarix® do laboratório GlaxoSmithKline Biologicals⁷.

É uma vacina oral, atenuada, monovalente (G1P1A[8]), cepa RIX4414 (Rotarix®, GlaxoSmithKline Biologicals). Cada dose da vacina oral contra rotavírus contém:

- no mínimo 10^6,0 CCID50 da cepa vacinal

- sacarose 9mg, dextrana 18 mg, sorbitol 13,5 mg, aminoácidos 9 mg e meio Eagle modificado por Dulbecco (DMEM) 3,7mg

- carbonato de cálcio 80 mg, goma de xantana 3,5mg, água para injeção 1,3 ml

Após a reconstituição cada dose corresponde a 1 ml.

O aplicador contendo o diluente deve ser agitado vigorosamente, para total homogeneização, antes da introdução do líquido no frasco ampola.

Retirar a tampa do frasco-ampola e acoplar o adaptador (peça plástica com dispositivo pontiagudo) firmemente no frasco ampola.

Conectar o aplicador (com o diluente completamente homogeneizado) e introduzir a solução no frasco. Mantendo o aplicador fixado (segurar o êmbolo) agitar o frasco-ampola até a completa dissolução do liófilo.

Aspirar todo o conteúdo da solução e administrar cuidadosamente na boca da criança.

A administração desta vacina é EXCLUSIVAMENTE ORAL.

O esquema vacinal recomendado é de duas doses, aos 2 e 4 meses de idade, simultaneamente com as vacinas Tetravalente (DTP/Hib) e Sabin. O intervalo mínimo entre as duas doses é de quatro semanas.

Para esta vacina algumas restrições são recomendadas:

• Para a aplicação da 1ª dose:

- deve ser aplicada aos 2 meses de idade;

- idade mínima de 1 mês e 15 dias de vida (seis semanas) e

- idade máxima de 3 meses e 15 dias de vida (14 semanas).

• Para a aplicação da 2ª dose:

- deve ser aplicada aos 4 meses de idade;

- idade mínima de 3 meses e 15 dias de vida (14 semanas) e

- idade máxima de 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas).

Se ocorrer esta situação, preencher a ficha de Notificação de Procedimentos Inadequado e acompanhar a criança por 42 dias. Na vigência de eventos adversos, preencher a ficha de Notificação de Eventos Adversos.

A vacina oral contra rotavírus poderá ser aplicada simultaneamente com as vacinas: DTP, DTPa (acelular), Hib, Hepatite B, Pneumococo 7-valente e Salk, sem prejuízo das respostas das vacinas aplicadas. Até o momento, não há experiência acumulada com a aplicação simultânea de vacina contra o meningococo.

A maioria dos estudos utilizou a aplicação da vacina com 15 dias de intervalo com a vacina oral contra poliomielite, indicando boa resposta para ambos imunobiológicos. Estudos realizados com a administração simultânea da vacina rotavírus e vacina oral contra poliomielite apresentaram redução na resposta de anticorpos IgA para a 1ª dose de rotavírus. Após a aplicação da segunda dose não houve prejuízo da imunogenicidade. Portanto, não ocorrendo a administração simultânea, deve-se respeitar o intervalo de 15 dias entre as doses.

Nos estudos de segurança realizados as incidências de febre, diarréia, vômitos, irritabilidade, tosse ou coriza não foram diferentes entre o grupo vacinado e o grupo que recebeu placebo⁹. No entanto, considerando a implantação desta nova vacina, recomenda-se a notificação nas seguintes situações:

Nas situações de reação alérgica e internação por abdome agudo obstrutivo, solicitamos a notificação imediata à Central do CVE, pelo telefone 0800 0555466.

É uma forma de obstrução intestinal na qual um segmento do intestino invagina sobre o outro segmento, localizado mais distalmente, causando obstrução intestinal e compressão vascular da alça invaginada. Tem maior ocorrência em crianças entre 4 e 9 meses de idade, sendo uma das causas mais freqüentes de abdômen agudo nesta faixa etária. O lactente apresenta náusea, vômitos, dor abdominal e, às vezes, pode apresentar fezes com muco e sangue (“geléia de morango”). O tratamento pode ser conservador, no entanto, em algumas situações, o tratamento cirúrgico é indicado¹⁰.

Um estudo caso-controle foi realizado com objetivo de avaliar o risco de invaginação intestinal após a aplicação da vacina RotaShield® e observou um risco aumentado, principalmente após a primeira dose, cerca de 3 a 14 dias após a vacinação (OR ajustado = 21,7, IC95%: 9,6-48,9)¹¹. Verificou-se, também, um risco aumentado em relação à idade de aplicação da primeira dose: 1 e 2 meses de idade (OD= 5,7, IC95%:1,2-28,3), 3 e 4 meses (OD= 10,5, IC 95%:4,0-27,4), 5 e 11 meses ( OD= 15,9, IC 95%: 4,6-54,2)^{12, 13,14}.