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Resumo
O botulismo alimentar, uma doença neuroparalítica
potencialmente letal, é causada por ingestão
de neurotoxinas presentes em alimentos previamente contaminados com a
bactéria Clostridium botulinum.
No Brasil, os casos registrados da doença são causados,
principalmente, pela toxina tipo A, associados às conservas de carnes,
frutas ou vegetais, em geral, caseiras. Em 22 de dezembro de 2005, as
equipes de vigilância epidemiológica do município de Taboão da Serra
(Grande São Paulo) e da Diretoria Regional de Saúde de Osasco
– DIR V notificaram ao Centro de Vigilância Epidemiológica quatro
casos suspeitos de botulismo, entre eles um óbito, residentes no município
de São Paulo. Foi encontrada toxina termo-lábil no lavado gástrico de
um dos pacientes e toxina botulínica tipo A no alimento consumido. Este
informe resume os achados da investigação do surto, a qual relacionou
a doença à ingestão de alimento preparado com queijo de soja (tofu).
Com base no quadro clínico, o soro antibotulínico foi prontamente
administrado aos pacientes sobreviventes. Medidas sanitárias e
educacionais foram desencadeadas para a prevenção de novos casos.
Palavras-chave: Botulismo.
Botulismo alimentar. Conservas caseiras. Segurança de alimentos. Vigilância
epidemiológica.
Abstract
Foodborne botulism, a
potentially lethal neuroparalytic disease, is caused by the ingestion of
food containing preformed Clostridium
botulinun neurotoxin. In Brazil, reported cases of botulism have
been usually caused by type A toxin, associated with canned vegetables,
fruits or meat, generally homemade products. On December 22, 2005, the
Epidemiologic Surveillance Groups from the city of Taboão da Serra,
Metropolitan Area of São Paulo, and Regional Health branch in the city
of Osasco – DIR V, notified to the Center for Epidemiologic
Surveillance four suspected botulism cases, one death, residents in the
city of São Paulo. Heat sensitive toxin was detected in
gastric fluid from one patient and type A toxin was identified in
the suspected food. This report summarizes the findings of the outbreak
investigation, which linked disease to the ingestion of food prepared
with tofu (soybean cheese). Based on clinical features, therapeutic
antitoxin was promptly administrated to the survivor patients.
Educational and sanitary measures were developed to prevent new cases.
Key
Words:
Botulism. Foodborne botulism. Homemade
food. Food safety. Epidemiologic surveillance.
O botulismo é uma doença neuroparalítica
potencialmente letal, em geral de início súbito, causada por uma
potente neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum,
comumente encontrada no solo, em legumes, frutas, fezes humanas e de
animais. Os sintomas podem se iniciar com distúrbios gastrointestinais,
evoluindo com paralisia flácida dos nervos cranianos, descendente e
simétrica, insuficiência respiratória, parada cárdio-respiratória e
óbito, na ausência de tratamento rápido e suporte vital adequado1
(Quadro 1).
Quadro 1
Epidemiologia, diagnóstico, tratamento e prevenção do botulismo
alimentar10,11
|
Epidemiologia
-
Causado pela ingestão de alimentos
contaminados com a toxina produzida pelo Clostridium botulinum
-
Alimentos em conservas caseiras, crus ou
fermentados são, freqüentemente, associados com a doença
-
Toxinas tipo A, B, E e, raramente, F afetam
os seres humanos; a toxina tipo E é associada exclusivamente à
ingestão de peixes e frutos do mar
Características
clínicas
-
Paralisia dos nervos cranianos
-
Fraqueza muscular descendente e simétrica,
progredindo com freqüência para insuficiência respiratória
-
Temperatura normal
-
Achados normais no exame de nervos
sensoriais
-
Lucidez apesar do aspecto do paciente de
“bêbado”
-
Diagnóstico diferencial inclui síndrome
de Guillain-Barré, miastenia gravis, AVC, overdose de drogas,
intoxicações por cogumelos e outras doenças com sintomas
neurológicos
Achados
laboratoriais
- velocidade de condução
motora normal
- latências e
amplitudes dos nervos sensoriais normais
- potencial de ação do
músculo evocado diminuída
- facilitação pela
estimulação repetitiva do nervo em alta freqüência
Tratamento
recomendado
- permite a diminuição
da progressão da paralisia e da severidade da doença
- não reverte a
paralisia já ocorrida
- disponível apenas por
meio do sistema público de saúde
- Para pacientes atendidos no Estado de São Paulo,
Centro de Referência do Botulismo (CRBot/Central CVE –
08000
555 466)
- Pacientes de outros
Estados, SVS/MS, (61) 3315-3321/3295 (horário comercial) e temporariamente no celular
(61) 9961-5510 (durante a noite,
finais de semana e feriados)
-
Atendimento em Unidades de Terapia
Intensiva
-
Monitoração das funções respiratórias
utilizando testes de capacidade vital forçada a cada quatro
horas
-
Ventilação mecânica, se necessário, e
outros suportes vitais
Prevenção
e controle
-
Boas práticas de fabricação na preparação
e manipulação de alimentos12 (Tabelas 2, 3 e 4)
-
Fervura/aquecimento de alimentos crus ou
fermentados ou em conservas, principalmente caseiras, por >
15 minutos antes de comer
-
Seguir procedimentos adequados na preparação
de conservas (acidificação, salmoura, temperatura etc.)
-
Notificar imediatamente à vigilância
epidemiológica local dos casos suspeitos
Adaptado de CDC/MMWR
2003; 52(2):24-26 e MMWR
2001;
50(32): 680-2
|
A via de transmissão mais comum de botulismo é a
alimentar, que ocorre por ingestão de toxinas presentes em alimentos
previamente contaminados, produzidos ou conservados de maneira
inadequada. Os alimentos mais comumente envolvidos são: conservas de
vegetais, principalmente caseiras (palmito, picles, pequi); produtos
cárneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha,
presunto, carne frita conservada em gordura – “carne de lata”);
pescados defumados, salgados e fermentados; queijos e pasta de queijos
e, raramente, os alimentos industrializados1,2.
Vias de transmissão por ferimentos, por inalação e
por colonização intestinal também são conhecidas, destacando-se o
botulismo infantil, o qual ocorre devido à ingestão de esporos e à
formação da toxina na flora intestinal de crianças menores de 1 ano.
O mel tem sido apontado como um dos alimentos responsáveis por casos de
botulismo infantil1, 3.
O período de incubação da doença pode variar de 2
horas a 10 dias, com período médio de 12 a 36 horas, dependendo da
quantidade de toxina ingerida1, 2, 3.
No Brasil, os casos de botulismo registrados são
causados, principalmente, pela toxina tipo A, associados às conservas
de carnes ou de vegetais, em geral, caseiras. Entretanto, no período de
1997 a 1999, foi documentada a ocorrência de três casos por ingestão
de palmito em conserva industrializada1.
O botulismo é doença de notificação compulsória
em todo o território nacional4. Devido à gravidade da doença e à
possibilidade de ocorrência de outros casos resultantes da ingestão da
mesma fonte de alimentos contaminados, um caso é considerado um surto e
uma emergência em saúde pública1.
Em 22 de dezembro de 2005, o CVE recebeu
notificação das equipes de vigilância epidemiológica do município
de Taboão da Serra (na Grande São Paulo) e da Diretoria Regional de
Saúde de Osasco – DIR V sobre a internação de quatro casos, entre os
quais um óbito, suspeitos, primeiramente, de intoxicação alimentar
por toxina de cogumelos ou intoxicação exógena.
A investigação epidemiológica consistiu de
levantamento dos dados clínicos dos casos, histórico alimentar, coleta
de amostras de soro, lavado gástrico e fezes dos pacientes internados,
para exames laboratoriais específicos, e tecidos/vísceras do caso que
evoluiu a óbito. Um caso de botulismo foi definido como o indivíduo
com quadro clínico compatível da doença, confirmado laboratorialmente
e/ou que tenha ingerido o alimento testado positivo para a toxina
botulínica. Um surto foi definido como dois casos ou mais de botulismo
causado pelo consumo de um alimento contaminado comum5. O
diagnóstico laboratorial de botulismo foi feito por bioensaio em
camundongos6, a partir de amostras biológicas dos pacientes
e sobras de alimentos consumidos pelos pacientes (alimento a base de
soja “tofu”). Os exames foram realizados pelo Instituto
Adolfo Lutz – Central, em São Paulo (SP). A investigação sanitária
consistiu de coleta dos alimentos da refeição suspeita e rastreamento
dos alimentos para identificação da origem e processo de fabricação,
da forma de preparação, manipulação e conservação.
Os casos, três adultos e uma criança, internados em
hospital localizado no município de Taboão da Serra (Grande São Paulo), pertenciam a uma família de imigrantes chineses,
residente no
bairro do Butantã, na cidade de São Paulo: 1) C.K.M., sexo feminino, 74
anos; 2) H.G., sexo feminino, 48 anos; 3) H. Y.Y., sexo masculino, 72
anos, e 4) H.H., sexo feminino, 12 anos.
A refeição suspeita foi preparada em casa, no dia
19/12, por um dos pacientes, sendo composta por pasta de cogumelos
marrons (importados da China), caldo de tofu (origem sendo investigada)
e pão com salsão.
A data de início dos sintomas do primeiro caso foi
dia 19/12, por volta das 23 horas, e dos demais casos, dias 20 e 21 de
dezembro (Figura 1). Os principais sinais e sintomas estão descritos na
Tabela 1.
Fonte: DDTHA/CVE
Figura 1 - Curva epidêmica
do início dos sintomas dos casos suspeitos de botulismo, município de
São Paulo, dezembro de 2005.
Tabela
1
Sinais e sintomas dos casos
suspeitos de botulismo, distrito do Butantã, município de São Paulo,
dezembro de 2005.
|
Sinais
e Sintomas
|
Casos
suspeitos
|
(%)
|
|
Ptose
palpebral
|
04
|
100
|
|
Vertigem
|
03
|
75
|
|
Disfonia
|
03
|
75
|
|
Vômitos
|
03
|
75
|
|
Disfagia
|
02
|
50
|
|
Diplopia
|
02
|
50
|
|
Insuficiência
respiratória
|
02
|
50
|
|
Desorientação
|
01
|
25
|
|
Disartria
|
01
|
25
|
|
Baixo
nível de Consciência
|
01
|
25
|
|
Fraqueza
muscular de MMSS e MMII
|
02
|
50
|
Fonte:
DDTHA/CVE-SP
Os resultados dos testes no soro dos pacientes foram
negativos para toxina botulínica, ainda que a coleta tivesse sido feita
em prazo compatível com a existência de toxina circulante e antes da
aplicação do soro anti-botulínico. Foi constatada presença de
substância tóxica termo-lábil compatível com toxina botulínica no
lavado gástrico do paciente HYY, não tendo sido possível realizar o
teste de identificação de seu tipo por insuficiência de material
coletado. Toxina botulínica do tipo A foi detectada no extrato do
alimento suspeito, caldo de tofu.
Investiga-se, ainda a origem do tofu, se comercial ou
artesanal, e se manipulado previamente por um dos pacientes para o
preparo do caldo ingerido por todos os quatro comensais. Nessas
condições pode ter ocorrido o desenvolvimento da toxina, devido à
conservação inadequada do alimento preparado.
A investigação epidemiológica mostrou tratar-se de
um surto de botulismo intra-domiciliar, associado ao consumo de queijo
de soja, “tofu”, contaminado com toxina botulínica tipo A. Os casos
foram notificados após a ocorrência do óbito. A discussão das
equipes locais com a Central CVE e a integração das equipes médicas e
de vigilâncias foram fatores importantes para o levantamento da
suspeita e decisão quanto ao tratamento dos demais pacientes. O soro
antibotulínico foi prontamente administrado aos pacientes
sobreviventes, com base no quadro clínico.
O tratamento específico consiste de soroterapia
feita com soro heterólogo antibotulínico. A antitoxina neutraliza a
toxina circulante e não atua sobre a que se fixou no sistema nervoso. Portanto, sua eficácia depende da hipótese diagnóstica oportuna e de
sua precoce aplicação1, 5. A tomada de decisão para o
tratamento não deve esperar pela confirmação laboratorial, uma vez
que os testes exigem no mínimo quatro dias para se obter os resultados
finais. A eletroneuromiografia (ENMG) tem sido de grande utilidade na
diferenciação do botulismo com outras paralisias flácidas de
instalação rápida, e é recomendada como exame auxiliar para
distinguir síndrome de Guillain-Barré, myastenia gravis e outras
situações neurológicas que possam comumente confundir-se com
botulismo1, 5, 7.
Médicos devem estar atentos para quadros
neurológicos de início súbito, que evoluem para flacidez muscular em
adultos ou crianças anteriormente sadios, sintomas que podem indicar
tratar-se de botulismo. Por sua severidade e por representar sempre uma
epidemia em potencial, toda suspeita de botulismo deve ser imediatamente
notificada às autoridades de saúde8, pois investigações
epidemiológicas oportunas previnem casos adicionais e permitem
identificar novos fatores de risco para a doença.
O presente surto foi o primeiro registro de casos
associados a queijo de soja no País. Medidas sanitárias e educacionais
locais foram desencadeadas para a prevenção de futuros casos. Além
disso, elaborou-se uma nota conjunta com o Ministério da Saúde9 para
divulgar o surto em nível nacional.
O botulismo, na atualidade, é uma doença rara
devido à melhoria de práticas e processos de fabricação e
conservação dos alimentos. Entretanto, métodos inadequados de
preparação de alguns alimentos e determinados hábitos alimentares
persistem ao longo do tempo, propiciando condições para o
desenvolvimento da toxina quando do preparo e conservação, exigindo
ações educativas mais amplas sobre higiene e segurança dos alimentos
(Quadros 2, 3 e 4).
Quadro 2
Medidas gerais de prevenção das doenças transmitidas por
alimentos7.
- Os alimentos devem ser mantidos bem acondicionados,
fora do alcance de roedores, insetos ou outros animais
- Alimentos enlatados com latas que estiverem amassadas,
enferrujadas ou semi-abertas deverão ser inutilizados
- Aquecer adequadamente todos os alimentos, pois grande
parte de patógenos e toxinas é destruída pelo calor
- Lavar adequadamente os utensílios domésticos/cozinha
- Manter os cuidados
adequados no preparo, armazenamento e conservação dos
alimentos, seguindo algumas “regras de ouro” para a
preparação higiênica dos alimentos (Tabela 3);
-
Ter cuidado com a
alimentação fora do domicílio
-
Utilizar água tratada no uso doméstico
-
Lavar freqüentemente as mãos com água tratada antes
de manipular os alimentos
|
Quadro 3
"Regras de Ouro" da OMS para a preparação higiênica dos
alimentos.
|
|
|
|
1
-
|
Escolher alimentos tratados por métodos higiênicos
|
|
2
-
|
Cozinhar bem os alimentos
|
|
3
-
|
Consumir os alimentos cozidos quando ainda quentes
|
|
4
-
|
Guardar adequadamente em condições de calor (acima de 600
C) ou de frio (abaixo de 100 C) os alimentos
cozidos destinados a consumo posterior
|
|
|
|
|
5
-
|
Reaquecer bem, antes de consumir, os alimentos cozidos que
tenham sido refrigerados ou congelados.
|
|
6
-
|
Evitar o contato entre os alimentos crus e os cozidos
(contaminação cruzada)
|
|
7
-
|
Lavar as mãos com freqüência
|
|
8
-
|
Manter rigorosamente limpas todas as superfícies da
cozinha
|
|
9
-
|
Manter os alimentos fora do alcance de insetos, roedores e
outros animais
|
|
10
-
|
Utilizar água potável
|
|
Fonte:
adaptado OMS13
|
Quadro 4
Dosagem e tempo de contato do hipoclorito de sódio a 2,5%, segundo o
volume de água para consumo humano a ser tratado no domicílio7.
|
Volume de água
|
Hipoclorito de sódio a 2,5%
|
Tempo de contato
|
|
Dosagem
|
Medida prática
|
|
1.000
litros
200
litros
20
litros
1
litro
|
100
ml
15
ml
2
ml
0,045
ml
|
2
copinhos de café (descartáveis)
1
colher de sopa
1
colher de chá
2
gotas
|
30
minutos
|
O episódio indica que maiores esforços devem ser feitos para a
prevenção do botulismo, enfatizando-se, além de ações de educação
sobre boas práticas a manipuladores de alimentos, orientações à
população em geral sobre a aquisição dos alimentos de fontes seguras
e preservação adequada dos alimentos em casa.
Referências bibliográficas
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Botulismo – Orientações para Profissionais de Saúde. São
Paulo: Secretaria de Estado da Saúde; 2002.
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Coscina Neto AL; Ferrareto AMC. Botulismo. In:
Veronesi R; Focaccia R, editores. Tratado de Infectologia. 1ª
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-
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ed. Washington: American Public Health Association; 1995.
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14 de julho de 2005. Inclui doenças de notificação compulsória,
define agravos de notificação imediata e a relação dos
resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios
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p. 111, 15 jul. 2005. Seção 1.
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- Centro de Vigilância Epidemiológica. Botulismo
– Identifique. Folheto técnico. São Paulo: Secretaria de
Estado da Saúde; 2002.
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Saúde e Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Nota
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de São Paulo. Informe técnico. [Acessado em jan 2006][on-line].
Disponível em: URL: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_botulismo.pdf
- Centers
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Associated with Eating a Beached Whale, Western Alaska, July
2002. MMWR
2003;
52(2):24-26.
- Centers
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With Fermented Food, Alaska, 2001. MMWR 2001; 50(32):680-2.
- Organização Pan-americana de Saúde. HACCP:
Instrumento Essencial para a Inocuidade de Alimentos. Buenos
Aires, Argentina: OPAS/INPPAZ, 2001.
- Organização Mundial da Saúde. "Regras de
Ouro" da OMS para a preparação higiênica dos alimentos.
Genebra: OMS; sem data.
|
Investigação do surto de
botulismo associado a tofu (queijo de soja), no município de
