No dia 23 de agosto de 2005, a Divisão de Infecção Hospitalar, do Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, coordenou o workshop "Micobactérias não Tuberculosas (MNT) Associadas a Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde (IRAS)” com os objetivos de:

• Sensibilizar os profissionais de infectologia, laboratório e controle de IRAS para suspeita precoce e diagnóstico de infecção por MNT.
  

• Discutir aspectos teóricos e práticos para a melhoria no diagnóstico de infecção por MNT.
  

• Aumentar a capacidade de diagnóstico laboratorial de IRAS ou procedimentos estéticos causadas por MNT.

Esta reunião científica teve como público-alvo os infectologistas e profissionais de laboratório que atuam nos hospitais de referência, profissionais dos laboratórios regionais do Instituto Adolfo Lutz, profissionais de laboratórios privados de referência, profissionais que atuam no controle de IRAS e cirurgiões.

Instituições Participantes

• Anvisa

• Centro de Vigilância Sanitária (CVS)

• Covisa - São Paulo

• Covisa - Campinas

• Divisão de Infecção Hospitalar – CVE/CCD/SES-SP

• Divisão de Tuberculose – CVE/CCD/SES-SP

• Escola Paulista de Medicina – EPM

• Hospitais:
  HC/FMUSP, Hospital São Paulo, I.I. Emílio Ribas, HU/USP, Iamspe, Santa Casa de São Paulo, Hospital Heliópolis, Hospital do Servidor Público Municipal, Hospital Ipiranga, Complexo Hospitalar Mandaqui, Hospital Sírio-Libanês, Casa de Saúde Santa Marcelina, HC/UNICAMP, HC/UNESP/Botucatu.

• Instituto Adolfo Lutz - Central

• Instituto Adolfo Lutz Regionais:
  Santo André, Araçatuba, Bauru, Marília, Taubaté, São José do Rio Preto, Sorocaba, Presidente Prudente, Ribeirão Preto, Campinas, Rio Claro, Registro e Santos.

• Laboratórios:
  Santo Amaro, São Miguel Paulista, Nossa Senhora do Ó, Lapa, Ipiranga, IAL Santo André, Guarulhos, Franco da Rocha, Osasco, Itapecerica da Serra. 

Apresentação do problema

Durante o evento foram feitas apresentações visando situar o problema no âmbito do Estado de São Paulo e no âmbito do Brasil. Os palestrantes que participaram desta etapa foram: enfermeira Maria Clara Padoveze (DIH-CVE), Dr. Leandro Santi (Gipea-Anvisa), Dr. Renato Grinbaum (Hospital do Servidor Público Estadual), Dr. Jorge Sampaio (Laboratório Fleury), Dra. Sylvia Leão (Escola Paulista de Medicina), Dra. Geraldine Madalosso (Episus-CVE) e Dra. Maria Alice Telles (IAL). As palestras abordaram os aspectos epidemiológicos, clínicos e laboratoriais, além de experiências na investigação de surtos por MNT no Estado de São Paulo e no Brasil.

Em relação às investigações de surtos foram, apontados como problemas relevantes o processamento inadequado de materiais e artigos hospitalares, dificuldades no manuseio do glutaraldeído e a precariedade de registro de informações nos prontuários médicos que permitem a adequada  avaliação epidemiológica dos surtos.

Destacaram-se a importância da suspeita diagnóstica em relação ao quadro clínico e associação com procedimentos invasivos, como cirurgias vídeo-laparoscópicas, oftalmológicas, plásticas com implante de próteses ou lipoaspiração e procedimentos estético-cosméticos.

Relacionado ao diagnóstico laboratorial foi levantado o papel do laboratório como serviço de apoio ao médico na suspeita clínica, enfatizando a importância da realização de coloração específica (Ziehl-Neelsen) e aumento do tempo de incubação das placas de amostras clínicas provenientes de procedimentos suspeitos, para aumentar a chance de isolamento das MNT. Além disso, foi apresentado o uso da biologia molecular como auxiliar nas investigações de surto, que permite o esclarecimento da cadeia de transmissão epidemiológica.

Na discussão sobre papel dos laboratórios de referência, enfatizou-se a importância no diagnóstico do agente etiológico e na identificação da fonte de infecção, por meio de amostras ambientais e tipificação das cepas nos casos de surto, bem como orientações para a coleta e fluxo de amostras clínicas e ambientais.

Os  participantes do workshop realizaram atividades em grupos com o objetivo de identificar os principais problemas associados ao diagnóstico clínico e laboratorial e manejo de situações endêmicas e epidêmicas, apresentando os resultados a seguir.

Problemas identificados 

• Ausência de controle e rastreabilidade nos procedimentos realizados em clínicas de estética, de oftalmologia, de endoscopia e outras, bem como ausência de medidas específicas de controle de IRAS associadas a estes procedimentos.

• Deficiências na capacidade dos laboratórios de identificação das espécies de micobactérias. Esta deficiência é atribuída em parte a falhas na capacitação técnica dos profissionais, na comunicação da suspeita clínica por parte dos médicos e deficiências técnicas na coleta e transporte dos espécimes clínicos.

• Ausência de recursos de laboratório para análise de materiais não biológicos, pois a maioria dos laboratórios hospitalares não tem condições técnicas de realizar pesquisa em espécimes não clínicos.

• Ausência de diretrizes e deficiência de recursos para a identificação da real necessidade de testes de sensibilidade a antimicrobianos e tipificação molecular das MNT causadoras de surtos.

• Falhas na suspeita clínica quanto a possíveis infecções por MNT, especialmente por parte dos cirurgiões plásticos, profissionais que atuam na área de medicina estética, dermatologistas e oftalmologistas.  A deficiência na suspeita clínica é provavelmente devida ao desconhecimento do assunto pelos profissionais e, também, pelo fato de ser este um agente raro.

• Demora no retorno de resultados realizados pelos laboratórios de referência.

• Deficiência na notificação dos casos para o Sistema de Vigilância Epidemiológica, tanto da parte dos profissionais da clínica quanto dos laboratórios.

• Deficiência na divulgação científica à comunidade de assistência à saúde, no que se refere à real dimensão do problema.

Estratégias propostas

Normativas 

• Desenvolver normativas governamentais referentes ao processamento de artigos relacionados aos procedimentos de risco, incluindo ambientes não-hospitalares, como clínicas de estética. 

• Desenvolver normativas governamentais para a manipulação de germicidas químicos, em especial referentes às soluções de glutaraldeído.

• Desenvolver manual técnico de orientação para suspeita clínica, coleta, transporte e manuseio laboratorial para MNT, com padronização de Ziehl-Neelsen e aumento do tempo de incubação em agar sangue para amostras suspeitas, incluindo condutas de coleta.

Educativas 

• Realizar trabalho educativo com as sociedades de classe das especialidades mais atingidas pelo problema: cirurgia plástica, estética, oftalmologia, patologistas.

• Realizar trabalho educativo com as CCIH para alertar os médicos quanto às situações de suspeita diagnóstica, exames laboratoriais e tratamento.

• Realizar trabalho educativo para enfatizar a necessidade de registro dos procedimentos realizados, para permitir a rastreabilidade do processo.

• Realizar trabalho educativo e auditoria específica em clínicas estéticas.

• Estabelecer programas de capacitação específica para laboratórios hospitalares e de referência.

• Desenvolver ações educativas para aumentar a integração e comunicação entre os profissionais da clínica e laboratório, orientando o correto preenchimento das solicitações de exames, bem como o retorno rápido de suspeitas laboratoriais de contaminação por MNT.

• Implementar boletins epidemiológicos para profissionais da saúde para divulgar as informações científicas a respeito das IRAS por MNT.

Operacionais 

• Descentralização dos exames de identificação de espécies para os Laboratórios Regionais de Referência.

• Ampliar ou redirecionar o banco de dados já existente para micobactérias, de modo aumentar a velocidade na troca de informações entre os profissionais clínicos, de laboratório e da vigilância, informatizando o retorno de resultados de exames para o hospital.

• Definir estratégias para a realização de testes de susceptibilidade aos antimicrobianos e tipificação molecular.

Conclusões

1. Considerando a dimensão crescente que o problema vem atingindo, algumas ações imediatas serão conduzidas pelo Centro de Vigilância Epidemiológica: 

2. Encaminhamento do relatório final das atividades deste workshop às instituições participantes.

3. Elaboração de folheto específico de orientação para profissionais de saúde.

4. Formação de grupo na Secretaria de Estado da Saúde (com membros do IAL, CVE e CVS) para encaminhar as ações normativas e educativas propostas, bem como estudar alternativas para as propostas operacionais.

5. Manutenção na página do CVE na internet de documento de orientação aos profissionais.