A experiência com os programas de erradicação da poliomielite e varíola, conduzidos nos últimos 30 anos nas Américas, demonstrou que a eliminação e a erradicação de uma doença é
possível a partir do desenvolvimento de estratégias apropriadas, baseadas em sua epidemiologia e história natural. Em 1994, as nações vinculadas à Organização Pan-Americana de Saúde (Opas) adotaram o objetivo de eliminar o sarampo das Américas e de todo o hemisfério ocidental até o ano
2000(1). Posteriormente, este objetivo se estendeu a outras regiões do mundo, para se conseguir manter a interrupção da transmissão do sarampo na região européia até 2007, e no
Leste do Mediterrâneo até
2010(2,3).
Nas Américas, a Opas recomendou uma estratégia baseada na epidemiologia e no comportamento do sarampo nas eras pré e pós-vacinal. A natureza altamente contagiosa do sarampo fazia com que antes da introdução da vacina praticamente todas as pessoas contraíssem a doença, em algum momento da infância. Após a introdução da vacina e com o aumento da cobertura vacinal, notou-se que os períodos interepidêmicos se alongavam e a idade de incidência da doença era maior.
Considerando-se, ainda, o grau de imunidade conferido com os esquemas adotados, estabeleceu-se uma estratégia que mantivesse altas coberturas vacinais nas populações suscetíveis e que assegurasse uma efetiva vigilância dos casos suspeitos da doença, com detecção rápida e pronta resposta à transmissão do vírus.
Baseada em três fases, a estratégia contemplou inicialmente uma campanha de vacinação de massa, atingindo todas as crianças de 1 a 14 anos de idade, para interrupção da cadeia de transmissão. Depois, manutenção da vacina no sistema rotineiro de imunização, assegurando altas coberturas vacinais nas novas coortes de nascimento, retardando o acúmulo de suscetíveis. Por fim, campanhas de seguimento a cada 3 - 5 anos, dependendo da cobertura vacinal, atingindo crianças de 1 a 4 anos, independente do status vacinal anterior, quando o número de crianças suscetíveis fosse equivalente ao número de crianças nascidas no ano.
Desta maneira, se atingiria crianças que nunca foram vacinadas e seriam beneficiadas, com uma segunda dose, as crianças já vacinadas. O primeiro país das Américas a adotar esta estratégia foi Cuba, que interrompeu com sucesso a transmissão do sarampo no final da década de
80(2,4). A figura 1 ilustra o comportamento do sarampo nas Américas, no ano de
2003.
Figura 1
Casos de sarampo confirmados na região das Américas, 2003 (1)
No Brasil, a vacina contra o sarampo foi introduzida no final da década de 60, e implementada de forma contínua com o Programa Nacional de Imunização, em 1973, e o Plano Nacional de Eliminação do Sarampo em
1992(5).
Dez anos após o compromisso com este objetivo, a incidência do sarampo diminuiu mais de 99% nas Américas. A transmissão do vírus do sarampo nesta região do hemisfério ocidental foi interrompida em setembro de 2001, após surtos na Argentina, Bolívia, Brasil, República Dominicana e Haiti, com o genótipo D6, cuja transmissão se iniciou em 1995. A última ampla transmissão epidêmica do vírus do sarampo nas Américas ocorreu com o genótipo D9, na Venezuela, e foi interrompida em novembro de 2002, 14 meses após ter começado.
No período de 2003-2004, aproximadamente uma centena de casos foi notificada a cada ano nas Américas. A maioria destes casos estava direta ou indiretamente relacionada a importações do vírus de outras regiões do
mundo(6). Após um período de quatro anos com bom controle, o sarampo ressurgiu no Brasil em 1997, relacionado à importação de casos, sendo identificado o genótipo D6, que inicialmente circulava na Europa Oriental. A maior incidência dos casos neste ano se concentrou em São Paulo e Santa Catarina. Em 1999, com a intensificação de ações de controle e vacinação houve uma acentuada diminuição do número de casos.
Uma campanha de seguimento foi realizada em 2000, quando apenas dez casos foram confirmados no estado de São Paulo e 15 casos no Acre (figura
2)(5).
Figura 2
Incidência e estratégias de controle - Sarampo - Brasil -1968-2001
(5)
Fonte: CVE
O último caso notificado em São Paulo ocorreu em 2002, relacionado à importação do Japão, sem evidência de transmissão secundária(7). A figura 3 mostra o comportamento do sarampo no
Estado, após a epidemia de 1997.
Figura 3
Sarampo - casos confirmados e coeficientes de incidência
(por 100.000 habitantes) por ano, Estado de São Paulo, 1998 - 2005
Fonte: Sinan - 18/3/05
A partir de 1º de janeiro de 2003, passou-se a administrar uma única dose da vacina tríplice viral a crianças com 1 ano de idade, e em 21 de agosto de 2004 instituiu-se a segunda dose desta vacina, a ser administrada em crianças de 5 a 6 anos de
idade(5,7).
Enquanto a erradicação do sarampo não for atingida globalmente, casos importados, ou relacionados a casos importados, continuarão a ocorrer nas Américas. No entanto, a experiência em vários países, como, por exemplo, El Salvador e Peru, mostraram que, quando existe alta cobertura vacinal contra o sarampo,
associada à detecção confiável e ao agressivo seguimento dos casos suspeitos, as conseqüências da importação dos vírus são limitadas, não originando epidemias e, ocasionalmente, resultam em poucos casos secundários(3). A vigilância ativa também permitiu evidenciar a ausência da transmissão endêmica do vírus do sarampo nas Américas.
Outras estratégias foram também utilizadas com sucesso em diferentes regiões do mundo. Países como a Finlândia, Hungria e Estados Unidos eliminaram a transmissão endógena do sarampo, com duas doses no esquema de vacinação de rotina, e atingindo uma cobertura vacinal de mais de 95%. Resultado semelhante foi conseguido pelo Canadá, Oman e Reino Unido, com a mesma estratégia adicionada à campanha de vacinação de
massa(8).
Após o desenvolvimento de uma estratégia apropriada de vacinação, um outro desafio refere-se a sua manutenção. A taxa de cobertura vacinal contra o sarampo varia significantemente por região. A Organização Mundial de Saude (OMS) e o United Nations Children´s Fund (Unicef) estimam que a média global de cobertura vacinal para imunização de rotina contra o sarampo foi de 77% em 2003. As coberturas mais baixas foram observadas na África, Sudeste Asiático e Leste do Mediterrâneo, regiões com maiores prejuízos causados pela doença, e onde se localizam os países responsáveis por 95% das mortes por sarampo no mundo (figura
4)(9).
Figura 4
Cobertura vacinal da imunização de rotina contra o sarampo e número estimado de mortes por sarampo, com limites de
confiança, por região geográfica,
1999 e 2003
As mortes globais estimadas por sarampo caíram 39%, comparando-se o ano de 2003 a 1999, sendo que a maior redução ocorreu na África, onde a queda foi 46%. A mesma parceria (OMS e Unicef) anunciou o objetivo de reduzir à metade o número de mortes no período 2001-2005, priorizando 45 países nas regiões já citadas (figura
5)(9).
Figura 5
Número de estimado de mortes globais por sarampo por ano, 1999 - 2003
(9)
As observações demonstram que as estratégias atuais conseguiram interromper a transmissão epidêmica do vírus do sarampo em diferentes regiões do mundo e no território nacional. Esforços precisam ser atuantes para dar continuidade e sustentar ações que se tornem cada vez mais efetivas na manutenção de ampla cobertura vacinal e em uma vigilância
epidemiológica ativa, para que a erradicação do sarampo continue salvando milhares de vidas de crianças a cada ano no Brasil e no mundo.
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